L,effets psychologiques du sport...

Par le passé, lorsqu'on interrogeait les biologistes sur les bienfaits psychiques du sport, la réponse classique se résumait en un mot : endorphines. Selon eux, pour comprendre le comportement du sportif, il fallait chercher du côté de cette morphine naturellement produite par l'organisme et qui génère une forme légère d'euphorie au point de nous rendre finalement accro à sa pratique. Mais aujourd'hui, on sait que les endorphines n'agissent pas toutes seules. La production d'autres neurotransmetteurs se trouve tirée vers le haut dans le cas d'un effort physique relativement intense : dopamine, sérotonine et noradrénaline. Pour quels effets ? De façon schématique, on dira que la dopamine entre dans le circuit de la motivation et de la récompense. Sa production dépend d'une multitude de facteurs et marque le passage entre l'intention de l'action et l'acte proprement dit. La sérotonine, elle, influence plus généralement l'humeur. Elle intervient aussi dans la transition veille-sommeil. Enfin, la noradrénaline va plutôt jouer un rôle d'excitant et produire notamment cette accélération du rythme cardiaque caractéristique du stress.
Evidemment, ces influences s'exercent différemment selon les individus. Mais l'effet est indéniable. Une séance de sport suffit à transformer le comportement d'une personne dépressive aussi bien que la prise d'un comprimé antidépresseur puissant. Mieux même ! Car le sport prévient les oscillations parfois spectaculaires de l'humeur liées à la prise de médicaments et, pour peu qu'on l'inscrive dans ses habitudes de vie, il permet de jouer sur le long terme. "Chaque fois qu'un ancien patient dépressif augmente sa pratique sportive de cinquante minutes par semaine, il diminue de moitié le risque d'une rechute", concluait une étude américaine menée à la Duke University, en Caroline du Nord.

La dopamine est un neurotransmetteur appartenant aux catécholamines et donc issue de l'acide aminé phénylalanine. La dopamine est également une neurohormone produit par l'hypothalamus. Sa principale fonction en tant qu'hormone est d'inhiber la libération de prolactine par le lobe antérieur de l'hypophyse.
La dopamine est le précurseur de l'adrénaline et de la noradrénaline.
Dans le système nerveux périphérique, elle joue le rôle d'analeptique circulatoire (stimulant des fonctions assurant la circulation sanguine).
Au niveau du système nerveux central (SNC) elle a un effet globalement stimulant. Elle est impliquée dans les phénomènes de dépendances via le système de récompense. Par exemple, la cocaïne provoque une inversion du fonctionnement du système de recapture de la dopamine qui est chargé de diminuer son action. La nicotine provoque aussi une augmentation de la transmission dopaminergique.
De plus, elle est impliquée dans le phénomène de contrôle des fonctions motrices. La maladie de Parkinson est une maladie dont la cause est la dégénérescence d'un groupe de neurones produisant de la dopamine. Le médicament L-dopa ralentit la progression de la maladie, car le cerveau transforme cette substance en dopamine.
Au contraire, une surutilisation de la dopamine présente dans le cerveau entraîne la schizophrénie, ce qui engendre des hallucinations et des perturbations de la pensée et des émotions.
Elle est aussi impliquée dans la zone cérébrale non incluse dans la barrière hématoencéphalique responsable du réflexe de vomissement, ce qui explique l'effet anti-émétique des neuroleptiques (antagonistes dopaminergiques).
La pratique régulière d'un sport permet d'augmenter la sécrétion naturelle de dopamine.
Elle est aussi impliquée dans le trouble de déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH), dont la cause est un problème de recapture de la dopamine par les synapses.

Les endorphines, ou endomorphines, sont des composés opioïdes peptidiques endogènes. Elles sont secrétées par l'hypophyse et l'hypothalamus chez les vertébrés lors d'activité physique intense, excitation, douleur, et orgasme. Elles ressemblent aux opiacés par leur capacité analgésique et à procurer une sensation de bien-être.
Découvertes dans les années 1970, les endorphines (de morphine et endogène) sont des neurotransmetteurs agissant sur les récepteurs opiacés. On les retrouve entre autres dans le cerveau et la moelle épinière ainsi que dans le système digestif.
Certains produits contenus dans le tabac ou dans l'alcool, ayant des structures moléculaires proches de celle des endorphines, sont parfois utilisés pour déclencher une sensation de bien-être. Mais on prend alors le risque de devenir dépendant et de fragiliser l'équilibre du cerveau. En faisant de l'exercice physique, la fabrication d'endorphines peut être augmentée jusqu'à cinq fois la quantité normale. C'est pourquoi on recommande souvent aux personnes un peu déprimées, aux anciens fumeurs ou aux anciens buveurs de reprendre une activité physique régulière (jogging, vélo, natation) d'au moins 30 minutes par jour à un rythme soutenu car celle-ci augmente naturellement la production d'endorphines. Les endorphines sont aussi libérés naturellement après un orgasme. Ce qui provoque la détente, la relaxation et même l'envie de dormir après un acte sexuel.
La quantité d'endorphines augmente pendant l'exercice et atteint cinq fois les valeurs de repos, 30 à 45 minutes après l' arrêt de l'effort
Le taux d'endorphines est directement lié à l'intensité et à la durée de l'exercice, mais aussi à l'activité physique
Les sports d'endurance sont les plus endorphinogènes : le jogging, le vélo, la natation, les balades en raquettes ou en ski de fond, les sports en salle, type cardio training (rameur, tapis de course) ; mais aussi l'aérobic, le step ; les activités à efforts fractionnés (interval training) l'athlé, le football, le rugby, le basket ou le handball
Il ne suffit pas de courir pour goûter aux endorphines : il faut maintenir l'effort pendant une demi heure gardant un rythme dit confortable en endurance, c'est à dire supérieur à 60 % de ses capacités respiratoires. On doit être capable de tenir une conversation. L'usage d'un cardiofréquencemètre permet de rester parfaitement dans cette zone d'effort.

Les effets de la sécrétion d'endorphines

Euphorique

Cet état particulier est décrit par les sportifs comme un moment d'euphorie, de spiritualité, de puissance, de grâce, de déplacement sans effort, de vision momentanée de la perfection, de flottement dans l'irréel. Les coureurs de fond parlent d'extase . Cet état persiste après l'arrêt

Anxiolytique

L'effet anxiolytique reconnu de la morphine s'applique également aux endorphines.Les sportifs réguliers sont moins sujets au stress que les non sportifs mais pour diminuer l'anxiété, l'exercice doit etre effectué à 70 % de sa fréquence cardiaque maximale, et ce pendant au moins vingt minutes

Débutant s'abstenir. Cet effet anxiolytique persiste pendant deux à six heures. Les endorphines ne sont cependant pas les seules impliquées. Il existe en effet d'autres neuromédiateurs, notamment la sérotonine, qui exercent également un rôle antidépresseur

Antalgique

Tout comme la morphine, largement utilisée en médecine pour ses effets antalgiques dans les douleurs rebelles, les endorphines possèdent les mêmes propriétés. Elles agissent de façon identique en se fixant sur des récepteurs spécifiques qui bloquent la transmission des signaux douloureux et réduisent la sensation de douleur. Elles élèvent le seuil de la douleur et cet effet dure quatre heures après leur sécrétion.En inhibant les douleurs d'origine musculaire ou tendineuse pendant l'effort, les sportifs peuvent maintenir leurs performances mais malheureusement certains signes de douleurs coronariennes ou d'infarctus peuvent également être masqués par cette libération d'endorphines, ce qui peut avoir de graves répercussions

Anti-fatigue

Pour permettre à l'organisme de s'adapter à cette situation de stress inhérent à l'activité physique intense, les endorphines modérent les fonctions cardiaque et respiratoire. Autrement dit, elles limitent l'essoufflement à l'effort et l'épuisement

Dépendance

Les sportifs réguliers se définissent souvent comme des accros au sport. Lorsque je suis contraint d'arrêter l'entraînement, après une blessure, je suis mal dans ma peau, raconte Denis R.. J'ai tendance à perdre confiance en moi. J'ai l'impression d'être une autre personne. Dans ce cas là, pour apaiser cette sensation de manque, je trouve des substituts: le vélo d'appartement ou la musculation en salle. Ce même malaise est décrit par Corine D.: Depuis l'âge de 20 ans, je m'entraîne une heure par jour. Quand je cours, je me sens heureuse, apaisée, libérée de tous mes soucis. C'est une drogue. Lorsque j'arrête, comme c'est le cas actuellement, j'ai des douleurs inexpliquées dans tout le corps. Je suis anxieuse, de mauvaise humeur et je n'arrive pas à contrôler ces excès d'irritabilité. C'est dur pour mon couple. Je dois courir, ça me démange. Je ne peux pas m'en passer
La question qui se pose est évidemment de savoir si les endorphines créent un effet de dépendance identique à celui de la morphine.
Sur ce point, les spécialistes se montrent rassurants : c'est hors de question, car les endorphines sont rapidement détruites par les enzymes de l'organisme. Il s'agit d'une dépendance psychologique. Les sportifs sont très attachés aux sentiments de bien-être et de plaisir procurés par leur activité. Ils entretiennent avec elle une relation affective très forte qu'ils peuvent difficilement interrompre.

La sérotonine, encore appelée 5-hydroxy-tryptamine (5-HT), est une molécule issue du tryptophane, un acide aminé. Elle a d'abord été identifiée comme étant le facteur libéré par les plaquettes sanguines entraînant une contraction des vaisseaux sanguins, mais c'est aussi un des principaux neuromodulateurs du système nerveux central.
On trouve la sérotonine dans le cerveau (où elle joue le rôle de neurotransmetteur ou de neuromédiateur) et dans le système digestif. Elle est impliquée dans la régulation de fonctions telles que la thermorégulation, les comportements alimentaires et sexuels, le cycle veille-sommeil, la douleur, l’anxiété ou le contrôle moteur. Plus récemment, des chercheurs du CNRS ont découvert que la sérotonine de la mère jouait un rôle important dans le développement de l'embryon. De même, selon une étude récente, un déséquilibre de sérotonine expliquerait 50 % des cas de mort subite du nourrisson.
L'activité des neurones du raphé est liée au cycle veille-sommeil. Au cours du sommeil, les neurones du raphé sont silencieux et ne libèrent donc pas de sérotonine. Lorsque le sujet est éveillé, les neurones du raphé produisent des potentiels d'action à intervalles très réguliers. La fréquence des influx nerveux est corrélée à l'activité motrice, ce qui suggère que la quantité de sérotonine libérée dans le système nerveux central est augmentée avec l'activité motrice.
Comme la sérotonine joue un rôle important dans les changements d'état émotionnel, on pense que certaines molécules analogues à la sérotonine peuvent modifier ces états émotionnels. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (des substances qui bloquent la recapture de la sérotonine, par exemple la fluoxétine) réduisent les symptômes liés à la dépression ou aux troubles obsessionnels compulsifs.
Un excès de sérotonine au niveau cérébral, consécutif à la prise de ces médicaments antidépresseurs, peut entraîner un syndrome sérotoninergique.
La sérotonine serait liée à l'humeur dans les deux sens. C'est-à-dire que le taux de sérotonine influencerait l'humeur, et que les pensées positives ou négatives influenceraient à leur tour le taux de sérotonine.
L'exposition à la lumière du jour ou la luminothérapie évitent la transformation de la sérotonine en mélatonine.
La sérotonine n'est pas créée naturellement par le corps humain mais créée lors de la digestion des aliments contenants l'acide aminé tryptophane, tels que la banane, l'ananas, la prune, le lait et la dinde.
La pratique régulière d'un sport augmente la sécrétion naturelle de sérotonine.
Certaines drogues comme l'ecstasy augmentent aussi la production. L'alimentation a aussi un effet sur le taux de sérotonine. L'α-lactalbumine, contenue en faible quantité dans le lait, contient relativement plus de tryptophane que la plupart des protéines. La banane, par contre, si elle contient bien de la sérotonine, n'a en revanche pas d'effet sur l'humeur, car la sérotonine ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique.

La noradrénaline (ou norépinéphrine) est un composé organique (neuromédiateur) qui joue le rôle d'hormone adrénergiqu et de neurotransmetteur. C'est une catécholamine comme la dopamine ou l'adrénaline. Elle est principalement libérée par les fibres nerveuses du système nerveux orthosympathique (ou sympathique) et agit comme neurotransmetteur au niveau des organes effecteurs.Elle joue un rôle dans l'attention, les émotions, le sommeil, le rêve et l'apprentissage. Elle est également le précurseur métabolique de l'adrénaline (NOR signifiant Nitrogen Ohne Radikal, littéralement azote sans radical, azote libre).

Dr med. Karol Chami

Toxicomanes, manifestations bucco-dentaires, particularités thérapeutiques.

L'impact de la toxicomanie sur la santé est lourd. Chaque substance a des conséquences qui lui sont propres mais des complications communes existent aussi. Il en est de même pour les manifestations bucco-dentaires. des  principes de base, en terme d'interrogatoire, d'examen et de prescription, sont à respecter dans la relation avec le patient toxicomane. Certaines précautions seront nécessaires dans la gestion de la douleur, du risque hémorragique ou du risque infectieux local ou focal. Le praticien devra connaître le parcours du patient toxicomane et savoir au besoin l'orienter vers les structures appropriées. Avec toutes ces précautions, un travail d'équipe et un peu de tolérance, la prise en charge des patients toxicomanes au cabinet devrait être améliorée. La toxicomanie est un fléau qui ne connaît aucune

frontière qu’elle soit géographique, sociale ou

d’âge, bien entendu, n’est pas épargnée.

Etant donné l’ampleur de ce phénomène tout praticien

peut être amené à rencontrer un patient toxicomane

ou présentant des antécédents de toxicomanie.

Pour une prise en charge efficiente, il est important de

connaître les principales complications bucco-dentaires

associées à ce problème ainsi que certaines particularités

thérapeutiques.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) préfère à

toxicomanie le terme de pharmacodépendance, qu’elle

définit comme étant un " état psychique et quelquefois

également physique résultant de l’interaction entre un

organisme vivant et une drogue. Cette interaction se

caractérise par des modifications du comportement et

par d’autres réactions qui engagent toujours fortement

l’usager à prendre la drogue de façon continue ou périodique

afin de retrouver les effets psychiques et, quelquefois,

d’éviter le malaise de la privation. Cet état

peut s’accompagner ou non de tolérance ". Et elle précise

qu’ " un même individu peut être dépendant de plusieurs

drogues

La toxicomanie ne se caractérise pas par la substance

absorbée mais par la dépendance qu’elle entraîne et

donc plus généralement par le comportement de l’individu

à son égard. Il devient évident alors aisément qu’il

s’agit d’un problème très vaste car les produits susceptibles

d’engendrer ces modifications de comportement

sont très nombreux. A priori, il s'agit de prime abord

des drogues illicites mais ce problème concerne également

l’emploi de substances plus répandues comme certains

médicaments, le tabac, l’alcool.

Ce travail se limite à évoquer la toxicomanie liée à l’usage

de substances illicites et plus particulièrement à la

cocaïne, l’héroïne, le cannabis et l’ecstasy qui sont

aujourd’hui les principaux produits rencontrés.

La substance la plus

fréquemment rencontrée est le cannabis, vient ensuite

l’héroïne

Cependant il est important de noter que la

dépendance à une seule substance est rare ; le toxicomane

est en fait souvent poly-dépendant et associe

volontiers une substance à une autre afin d’en limiter

les effets négatifs en particulier lors de la phase de

" descente " qui suit la prise ou lors des premiers signes

de manque

Il s’agit plus généralement d’un homme. Toutes

les tranches d’âge peuvent être concernées même si on

peut estimer la moyenne d’âge à 27

Il n’existe pas de personnalité type des individus

toxicomanes. La toxicomanie peut en effet être considérée

comme un comportement symptomatique d’un

dysfonctionnement de la personnalité, quelle qu’elle

soit Cependant divers points

communs apparaissent au cours du développement de la

toxicomanie :

• l’incapacité à différer ; le toxicomane veut tout et

tout de suite. Cela aura une incidence dans notre pratique

en particulier dans la gestion de rendez-vous, le

plan de traitement et l’organisation d’une séance de

soins,

• la manipulation qui n’est pas forcément tentée de

manière consciente mais face à laquelle tout praticien

doit rester vigilant,

• l’impulsivité,

• la désaffection du corps en général et de la sphère

oro - faciale en partiulier. Ceci aura une grande

influence dans la prise en charge odontologique

compte tenu de la difficulté à obtenir les deux facteurs

essentiels de la réussite de thérapeutiques que

sont la motivation et l’hygiène.

De nombreuses substances, toutes psychotropes

et engendrant chacune des manifestations spécifiques

peuvent être responsables de toxicomanies

Nous évoquerons les principales : la cocaïne,

l’héroïne, le cannabis et l’ecstasy.

Elle fait partie des psycho-analeptiques ce qui

signifie qu’elle possède des propriétés excitantes sur

l’activité cérébrale. En Europe elle fut d’abord utilisée à

des fins médicales notamment en anesthésiologie puis

dans le traitement de l’alcoolisme et du morphinisme.

Par la suite son usage fut détourné et à l’heure actuelle

Il n'est pas possible de parler de la cocaïne sans

parler du sulfate de cocaïne plus connu sous le nom de

" crack ". Il est fabriqué à partir de cocaïne non raffinée

à laquelle on ajoute de l’ammoniaque ou du bicarbonate

de sodium. Il est apparu  en 1989 et

depuis, son usage n’a cessé de croître, renforcé par son

accessibilité et son coût relativement faible.

Inhalé, son action est donc extrêmement rapide,

plus rapide que celle de la cocaïne IV car il passe directement

dans le circuit artériel au niveau du poumon. Si

l’effet est quasi immédiat, il est également très bref, ce

qui pousse le sujet à recommencer tout de suite sous

peine d’une chute psychologiquement difficile pouvant

s’accompagner de violences et d’irritabilité. Ceci entraîne

une dépendance très forte et quasi instantanée ; il

est dit du crack que si "on commence, on ne peut pas

s’arrêter".

Parmi les manifestations liées à l'absorption de

cocaïne, il faut noter principalement :

d’un point de vue général :

• une action sympathomimétique entraînant notamment

une vasoconstriction puissante et pouvant être

à l’origine par exemple d’infarctus du myocarde,

de dépression respiratoire sévère ou encore

d’hémorragies méningées

• une insuffisance rénale,

• des troubles de l’agrégation plaquettaire avec la

formation de micro agrégats,

• des complications pulmonaires,

• des hallucinations visuelles, auditives et cutanées

d’un point de vue local, odonto-stomatologique

• des abrasions cervicales, qui peuvent être liées à

l’action de la cocaïne en elle-même notamment

quand elle est appliquée directement sur les tissus

minéralisés particulièrement

avec le crack

ou qui peuvent apparaître à la suite de brossages

intempestifs très vigoureux Ces derniers

sont décrits fréquemment lors des situations de

manque ou lors des hallucinations sensorielles à

type de fourmillement,

• des lacérations gingivales également secondaires à

ces brossages intempestifs

• des troubles occlusaux compre na nt de s

Dysfonctionnements Temporo-Mandibulaires (DTM),

• des lésions de la muqueuse nasale allant de la simple

irritation jusqu’à l’ulcération voire même la perforation

• et des troubles de l’innervation à type de paresthésie,

d’hypo-esthésie et de troubles moteurs

Elle fait partie des psycholeptiques, ce qui signifie

qu’elle déprime l’activité cérébrale. Synthétisée en

1874 à partir de la morphine, elle fut utilisée à des fins

médicales en pneumologie, ainsi que contre l’insomnie

et la douleur. Comme pour la cocaïne son usage fut par

la suite détourné et ses dangers apparurent, conduisant

à son interdiction en 1963.

Les complications générales spécifiquement liées

à cette molécule sont globalement moins dangereuses

que celle de la cocaïne, exceptées celles consécutives

aux conditions d’injection ou à une overdose. En effet

il est par exemple décrit une constipation, une anorexie,

une hypotension orthostatique ou encore des

dépressions respiratoires aiguës.

Sa dangerosité ne vient donc pas de ses effets

physiologiques mais principalement des problèmes collatéraux

qu’elle induit : son mode d’administration

essentiellement par voie intra-veineuse, son prix et les

moyens de son obtention et la déchéance à laquelle

tout cela conduit.

Les manifestations bucco-dentaires dues à l’héroïne

sont moins nombreuses et moins spécifiques que

pour la cocaïne Il faut cependant remarquer,

une fréquence encore plus importante chez les

héroïnomanes que chez les autres toxicomanes de problèmes

parodontaux. Ce phénomène semblerait être lié

à l’immuno-dépression qu’engendrerait cette substance.

De plus des thrombocytopénies, probablement d'origine

allergique, due à la quinine souvent mélangée à l'héroïne,

ont également pu être observées chez ces patients

En outre, un bruxisme et des DTM sont fréquemment

retrouvés.

Néanmoins il existe une lésion typique fréquemment

rencontrée chez l’héroïnomane : il s’agit d’une

lésion carieuse en forme de croissant siégeant sur tout

ou partie des faces vestibulaires ou linguales et palatines

des dents, de couleur presque noire, dure et indolore

Débutant en zone juxta-gingivale, elle peut

s’étendre très rapidement tout autour de la dent générant

ainsi un risque important de fracture

COCAINE

abrasions

bruxisme

ulcérations gingivales

• risque de saignement

• lésions nasales

• troubles de l’innervation

HEROINE •

caries serpigineuses du collet

• risque de saignement

• bruxisme

CANABIS

• gingivites, stomatites

MARIJUANA

• hyperplasie gingivale

• troubles sensoriels

• facteur de risque de cancers buccaux

• ECSTASY

• bruxisme

• douleur faciale inexpliquée

.  HYPOSCIALIE

. CARIES MULTIPLES

PROBLEMES PARODONTAUX

Enfin un autre problème se pose concernant les

héroïnomanes suivant un traitement de substitution par

la méthadone. En effet, absorbée sous forme d’un sirop

sucré, elle peut être à l’origine de nombreuses lésions

carieuses et en particuliers des caries du collet

Il appartient aux psychodysleptiques c’est à dire

aux substances qui provoquent des troubles mentaux et

plus spécifiquement aux hallucinogènes.

Son usage est ancestral mais son principe actif,

le delta 9 tétra hydrocannabinol ou THC, n’a été découvert

qu’en 1964. Actuellement les produits rencontrés

sont de plus en plus concentrés en THC.

Les complications générales connues sont multiples

: on retrouve entre autres des troubles délirants

(psychose cannabique) ou psychotiques (schizophrénie),

l’apparition de schizophrénie, des troubles cognitifs,

l’apparition d’un état d’indifférence, ou encore des

troubles pulmonaires. Il existe également un risque

majoré d’apparition de cancers des voies aéro-digestives

supérieures (VADS). Compte tenu du peu de recul clinique

en terme de consommation élevée et régulière,

des recherches sont en cours sur d’éventuels troubles

h épatiques, endocriniens

Peuvent apparaître

• des gingivites et des stomatites très inflammatoires

Le risque majeur réside dans le lien étroit qui

existe entre le cannabis et la survenue de cancers des

VADS. En effet cette substance, et en particulier sa

fumée, serait 3 à 5 fois plus irritante et cancérigène que

celle du tabac

Comme son nom l’indique c’est une amphétamine

; elle fait donc partie des substances psycho-analeptiques.

Synthétisée en 1912, elle n’obtint jamais d’autorisation

de mise sur le marché. Elle fit son apparition

en France dans les années 80 et depuis, son usage ne

cesse de se développer.

Les manifestations générales liées à son absorption

sont également nombreuses. A titre d'exemple,

sont cités : une hyperthermie, des crises d’angoisses,

des contractures musculaires, des convulsions ou encore

des hépatites ou des troubles

Du point de vue oro-facial sont notamment:

• gingival hyperplasias

• des douleurs musculaires et

• un bruxisme

• des douleurs faciales idiopathiques,

• un trismus.

Au niveau de l’état général :

• des complications liées à une prise d’alcool associée,

parmi lesquelles sont retrouvés des troubles

hépatiques, des troubles de la coagulation ou encore

un déficit immunitaire,

• des manifestations consécutives à un tabagisme,

comportement fréquemment associé, comme par

exemple des troubles cardio-vasculaires, des atteintes

respiratoires ou l’existence d’un risque majeur

d’apparition de cancers des VADS,

• des troubles liés aux conditions de vie, c'est à dire

des complications dues à la malnutrition comme les

troubles immunitaires ou les troubles de l’image

corporelle, mais aussi des problèmes dus au manque

d’hygiène, à la promiscuité ou à l’insalubrité de certains

lieux de vie,

• des complications psychiatriques même s’il est difficile

de différencier, dans le cadre de la toxicomanie,

la cause de la conséquence,

• des complications infectieuses engendrées par la

prise par voie IV ; celles-ci sont très nombreuses et

de localisation variable

. En effet on a pu observer des complication s

hépatiques, pulmonaires, osseuses, rénales, des

troubles affectant le système nerveux, des infections

par le virus du SIDA ou encore des atteintes

cardiaques.

Au niveau de la sphère oro-faciale il existe aussi

des manifestations communes. En effet chez la grande

majorité des patients toxicomanes, un nombre très

élevé de lésions carieuses ainsi que des problèmes parodontaux

sévères sont remarqués. Ce phénomène semble

principalement du à un manque d’hygiène, au peu d’intérêt

qu’accordent ces patients pour la cavité buccale,

aux troubles alimentaires qu’ils soient quantitatifs ou

qualitatifs et à leur terrain souvent immuno-déprimé.

Pour ces mêmes raisons sont également fréquemment

rencontrées des candidoses.

D’autre part il existe des manifestations locales

liées à la prise de tabac, telles que des chéilites ou des

kératoses.

conséquences sur la fonction salivaire tant au niveau du

flux que du pH ou de la qualité de la salive.

L’hyposcialie consécutive

s'accompagne

du cortège de complications, en terme de

modification de la flore, d'augmentation du risque

carieux ou encore d'apparition de candidoses.

Compte tenu des éléments décrits ci-dessus et

des interférences avec les thérapeutiques odonto-stomatologiques,

la conduite à tenir présentera certaines

spécificités.

• avant tout traitement, un bilan de santé général est

indispensable,

• l’interrogatoire devra également préciser les substances

absorbées, leur quantité et surtout le

moment et le mode de prise et en particulier de la

dernière prise,

• les séances devront si possible être programmées à

distance de la prise des toxiques,

• le plan de traitement proposé devra être simple,

adapté à la demande de la personne, et inclure des

séances courtes ; le praticien pourra à cette occasion

insister sur l’importance de l’hygiène et du

suivi dans la réussite de la prise en charge,

• il essaiera également de prendre en compte les particularités

du comportement de ces patients. Il

devra par exemple savoir prendre en charge leur très

grande anxiété mais aussi rester vigilant face aux

éventuelles tentatives de manipulation et savoir

montrer l’importance du respect des règles,

• il semble également essentiel que le praticien garde

à l’esprit les principaux risques généraux, et les précautions

qu’ils imposent. C’est notamment le cas :

- du risque de prolèmes cardio - vasculaires

imprévisibles chez le cocaïnomane,

- de la majoration du risque infectieux pour les

patients souffrant d’immuno-dépression sévère,

- du risque d’apparition de cancers des VADS,

- du risque d’endocardite infectieuse (EI).

Concernant les problèmes cardiaques

le toxicomane peut être la cible d’endocardites suraiguës

touchant le coeur droit, soit sur coeur sain, soit

sur des tricuspides préalablement lésées par le bombardement

de molécules injectées ou inhalées

Les germes, le plus souvent

le staphylocoque doré, viennent coloniser les amas

fibrino-plaquettaires déposés sur les micro-lésions. Des

em bolies septiques, parties de la tricuspide, sont

responsables d'infiltrats pulmonaires rapidement excavés.

Une valve tricuspide lésée représente un risque de

greffe bactérienne à l'occasion d'un acte bucco-dentaire

sanglant, du simple détartrage à l'extraction et, par

voie de conséquence, imposerait de fait une conduite

préventive radicale de type prévention de la maladie de

Jacoud-Osler. Il n'existe pas à notre connaissance

aujourd'hui de consensus définissant un protocole chez

le toxicomane consommant par voie parentérale. Nous

ne savons pas si une valve tricuspide lésée cicatrise

après arrêt de la consommation de drogue par voie IV

ou nasale, ni à quel délais ce nouvel état serait obtenu.

Pour notre part nous pensons qu’il est préférable

de limiter notre approche thérapeutique à la simple

antibio-prophylaxie pour les actes sanglants (proposition

suggérée entre autre par l’existence d’endocardite

à Streptocoque Mutans), et une surveillance des sites à

potentiel infectieux. Bien entendu, en cas d’antécédents

d’EI, le protocole consensuel s’applique.

Concernant l’anesthésie locale ou loco-régionale

une des phases les plus délicates de la

prise en charge de ces patients, de nombreux problèmes

En effet il a été

remarqué une efficacité diminuée ; cette baisse semble

pouvoir être minorée par une bonne prépara t io n

psychologique et par l’augmentation des doses injectées.

Cependant cette augmentation devra se faire avec

précaution car elle est souvent limitée par la qualité de

la fonction hépatique fréquemment perturbée chez ces

patients.

Généralités •

Bilan de la santé générale indispensable avant tout traitement

• Plan de traitement simple avec des séances courtes

• Programmation des séances à distances de la prise de toxiques

• Intérêt particulier à apporter sur la motivation et l’hygiène

• Vigilance face aux risques liés au tabac

• Prise en charge de leur grande anxiété

Principaux risques généraux •

Risque de problèmes cardio-vasculaires imprévisibles chez le cocaïnomane

• Risque d’endocardite infectieuse chez les toxicomanes IV

• Risque infectieux chez les patients souffrant d’immuno-dépression sévère

• (thrombophlébite, septicémie…)

Anesthésie •

Pas d’anesthésie au cabinet si traitement à base de clonidine

• ou de lévomépromazine

• Eviter les prémédications sédatives, préférer une préparation psychologique

• Vigilance face aux allergies, notamment aux esters chez le cocaïnomane, de

• manière générale éviter les anesthésiques de type esters comme la procaïne

• Choix des molécules par rapport à la qualité de la fonction hépatique,

• éviter les amides en cas de maladies graves du foie sauf l’Articaïne

• Limitation de l’usage des vasoconstricteurs

• Molécule de choix : articaïne, amide, sans vasoconstricteurs avec une bonne

• tolérance hépatique

• Réalisation de l’anesthésie à distance de la prise de substances :

- cocaïne : délai de 6 à 24 heures

- cannabis : délai d’une semaine si emploi de vasoconstricteurs

Soins •

Soins simples et courts

• Préférer l’utilisation de l’amalgame ou de CVI à celle du composite

• Préférer la réalisation de couronnes provisoires à celle de très gros amalgames

• Vigilance face aux risques infectieux post-opératoires

Actes invasifs •

Bilan de l’hémostase préalable

• Prévention du risque infectieux per- et post-opératoire

• Préparation psychologique indispensable

Prescriptions •

Rigueur dans la rédaction de l’ordonnance avec notamment la posologie

• et la durée de traitement en lettres

• Attention à la présence d’éventuelles altérations de la fonction rénale

• ou hépatique

• Antalgiques de niveau I généralement suffisants mais avec majoration

• des doses

• Vigilance face au pouvoir de manipulation

L’essentiel à retenir sur la prise en charge bucco-dentaire du patient toxicomane.

D’autre part il faut savoir que le risque d’apparition

d’effets secondaires est plus important. Si ces

effets se produisent, il apparaîtront de manière plus

précoce

Le choix de la molécule anesthésique est délicat.

Effectivement, de manière générale il est recommandé

d’éviter les molécules de type ester telle la procaïne à

cause des fréquentes allergies, particulièrement chez le

cocaïnomane. Mais d’un autre côté la vigilance s’impose

quant à l’utilisation de molécule de type amide à

cause d’éventuels problèmes hépatiques. Elles sont en

effet toutes contre-indiquées en cas de maladies graves

du fo ie à l’exception de l’articaïne

Cette dernière semble donc être la molécule de choix.

L’usage des vasoconstricteurs devra être

Par ailleurs l’anesthésie devra être réalisée à distance

de la prise de substance. En cas d'emploi de vasoconstricteurs,

il est préférable d'attendre de 6 à 24 heures

pour la cocaïne et une semaine pour le cannabis.

Il est également souhaitable de préférer une

bonne préparation psychologique à une prémédication

sédative L’aspect psychologique sera aussi

très important lors de l’anesthésie chez un ancien toxicomane

par voie intraveineuse En

effet celui-ci a souvent gardé une image très forte de la

seringue qui est en quelque sorte le symbole du passé

et son utilisation peut être perturbatrice.

Enfin il faut savoir qu’il est contre-indiqué de

pratiquer une anesthésie locale au cabinet dentaire sur

des patients sous traitement à base de clonidine

(Catapressan®) ou de lévomépromazine (Nozinan®).

Des précautions doivent également être prises

lors des soins. Ceux-ci devront être simples et de courte

durée si possible. L’utilisation de l’amalgame ou de

Ciment Verre Ionomère (CVI) sera préférée à celle du

composite. De même il serait souhaitable de réaliser des

couronnes provisoires plutôt que de très gros amalgames

Enfin une vigilance particulière

devra être accordée aux risques infectieux post-opératoires.

In addition, it should be known that there is a

La réalisation d’actes invasifs quant à elle nécessite

au préalable une préparation psychologique ainsi

qu’un bilan systématique de l’hémostase (INR, TS, NP).

Notre conduite sera adaptée en fonction de ces résultats.

Une prévention du risque infectieux per- et postopératoires

y sera associée

Une attention particulière doit être apportée aux

prescriptions L’ordonnance devra être rédigée

avec rigueur, la posologie et la durée de traitement

seront inscrites en toutes lettres. Le praticien devra

garder à l’esprit le pouvoir de manipulation dont peuvent

faire preuve ces patients. Par principe il évitera

donc de prescrire tout produit demandé ou suggéré.

Bien entendu il devra tenir compte de la présence éventuelle

d’altération de la fonction hépatique ou rénale.

Dans le cadre de la gestion de la douleur, avant toute

prescription, le praticien insistera sur l’importance du

soin pour la diminuer. Si un antalgique est nécessaire

les molécules de niveau I sont généralement suffisantes

mais leur posologie doit être augmentée

Ceci est également vrai pour les toxicomanes sevrés

depuis moins de sept mois. Il est admis que le système

endorphinique sera à nouveau compétent au delà de ce

délais. Pour les cas où des molécules de niveau II

seraient nécessaires, le dextropropoxyphène sera préfèréré

à la codéine, fréquemment détourné de son usage.

Il faudra éviter de toujours le prescrire seul, pour limiter

les détournements. Le Di-antalvic®, associé au paracétamol,

ou le Propofan®, associé au paracétamol et à

la caféine seront, par exemple, choisis. Pour les patients

sous traitement de substitution à base de méthadone

ou de Subutex®, l’usage de la codéine et du dextropropoxyphène

est à proscrire compte tenu des risques, soit

d’inefficacité, soit de déclenchement d’un syndrome de

manque (Subutex®). Les molécules de niveau II seront

également à éviter pour les patients suivant un programme

d’auto support du type Narcotiques Anonymes.

Il est important de préciser que la prise en charge bucco-dentaire devra, dès que possible, s’inscrire au

sein d’une prise en charge globale dans l’intérêt du patient comme dans celui du praticien. Celle-ci peut se faire

chez des médecins généralistes mais aussi en structure spécialisée comme les Centres Spécialisés de Soins aux

Toxicomanes (CSST), en structure hospitalière. Ces structures sont également ouvertes aux praticiens. En effet les

soins auprès de personnes dépendantes amènent souvent beaucoup d’interrogations et les patients peuvent y

trouver une écoute et de nombreuses informations. De même ils ont à leur disposition

Dr Karol Chami

Syncope faux-vrai

Toutes les pertes de connaissance sont des syncopes
Faux.
Une syncope est une perte de connaissance brève, de lordre de trente secondes à une minute, suivie dun retour spontané à la conscience. Si elle est plus longue ou nécessite des manuvres de réanimation, c’est autre chose. Les crises dépilepsie, les accidents vasculaires cérébraux ou les hypoglycémies chez un sujet diabétique ne sont pas non plus des syncopes, même sils peuvent entraîner des pertes de connaissance.

Si on sent venir la syncope, ce n'est pas grave
Faux.
Contrairement au malaise vagal, les signes annonciateurs de la syncope sont assez rares. Mais certaines personnes ressentent juste avant une faiblesse, des bouffées de chaleur, une impression de cur qui semballe ou ralentit. Il peut exister d’autres symptômes : sensation de tête vide, bourdonnements d’oreilles, mal de ventre, douleur dans la poitrine Il faut alors veiller à ne pas se blesser, s’éloigner dune table basse, se laisser tomber doucement.

Une syncope est toujours due à un problème cardiaque
Faux.
Le cœur est responsable dans seulement 20 % des cas. Il peut alors s’agir d’un trouble du rythme, trop rapide ou trop lent, ou dune cardiopathie (maladie du cœur) entraînant une circulation sanguine insuffisante au niveau du cerveau. Le stress induit parfois des anomalies cardiaques qui peuvent aller jusqu’à l’infarctus.
Dans les autres cas, la syncope survient à l’occasion dun choc émotionnel, d’une grande frayeur, dune douleur aiguë C’est alors une syncope réflexe. Très rarement, une affection dorigine neurologique ou psychiatrique peut être en cause.

On est sujet à la syncope si on a une tension basse
Vrai.
L’hypotension favorise la survenue de syncope. Cette tension artérielle trop basse peut être permanente ou épisodique, en cas de changement soudain de position : c’est ce que lon appelle l’hypotension orthostatique.

Une syncope, c'est toujours sérieux après 45 ans
Faux.
Même si ces malaises deviennent plus fréquents avec l’âge, il n’y a pas d’âge pour faire une syncope, ni pour en mourir, malheureusement. Par ailleurs, la gravité d’une syncope n’est pas seulement liée à son origine, mais également aux conséquences traumatiques, présentes dans 30 à 40 % des cas (fractures, plaies et contusions, traumatisme cérébral, accidents sur la voie publique…).

On trouve toujours la cause d'une syncope
Faux.
Dans 20 à 30 % des cas, la syncope reste inexpliquée. Cela entraîne des examens complémentaires afin d’éliminer une cause cardiaque : électrocardiogramme (ECG), échographie du cœur, enregistrement de la tension et de l’ECG sur 24, 48 voire 72 heures (Holter), épreuve d’effort…
Un électroencéphalogramme (EEG) ou un scanner cérébral vise à éliminer une cause neurologique. D’autres examens plus poussés pourront être proposés pour analyser de manière fine le fonctionnement électrique du cœur au moyen d’une sonde introduite à partir d’une veine du pli de l’aine.

Dr karol Chami

Médicaments urgence au cabinet dentaire

Atropine (Sulfate d’atropine)

L’atropine

Est une molécule anticholinergique s’opposant aux effets bradycardisants de l’acétylcholine : elle

augmente le rythme cardiaque.

Elle a également une action antispasmodique et diminue les sécrétions gastriques, salivaires, lacrymales et

sudorales.

Au cabinet dentaire elle sera utilisée par voie sous cutanée (SC). Avec ce mode d’administration le délai

d’action est de 15 à 30 minutes

Présentation

Nom Forme Dosage Conservation

Atropine Aguettant® Ampoule 0,5 mg/ml 36 mois à température ambiante*

Indication au cabinet dentaire

Indication Voie Posologie

Malaise vagal SC 0,5 à 1 mg en une injection unique

NB : Face à un malaise vagal, avant de recourir à l’atropine, il est nécessaire d’avoir tenté de compenser la

bradycardie et l’hypotension en mettant le patient en position de Trendelenburg (allongé, jambes

surélevées). L’utilisation de l’atropine n’arrive qu’en deuxième intention après avis du médecin régulateur du

SAMU en cas de bradycardie et d’hypotension persistante.

Précaution

L’atropine ne doit pas être utilisée à une dose inférieure à 0,5 mg au risque de majorer la bradycardie

Epinephrine (Adrénaline)

L’adrénaline

Est une molécule vasoconstrictrice :

elle augmente la puissance et la fréquence des battements cardiaques et permet ainsi l’augmentation de la

pression artérielle. L’adrénaline a par ailleurs une action bronchodilatatrice et inhibe la libération des

médiateurs de l’inflammation et de l’allergie.

Elle sera utilisée au cabinet dentaire par voie intramusculaire (IM). Avec ce type d’injection la molécule agit

en 3 à 5 minutes

Présentation

Nom Forme Dosage Conservation

Anahelp® Seringue pré remplie pour SC ou IM 1 mg/1 ml 24 mois au réfrigérateur**

Anapen® Seringue pré remplie pour IM 0,5 mg/1 ml 21 mois à température ambiante*

Indication au cabinet dentaire - posologie

Indication Voie Posologie

OEdème de Quincke IM

0,5 mg renouvelable

Choc anaphylactique IM 0,5 mg renouvelable

Malgré son action bronchodilatatrice, l’adrénaline n’est pas recommandée en première intention dans le

traitement de l’asthme aigu grave, on utilisera de préférence des bêta-2 mimétiques comme le Bricanyl®

La voie intramusculaire est contre-indiquée chez les patients sous anticoagulant ou ayant des troubles de la

coagulation. L’injection d’adrénaline sera alors réalisée en sous-cutané en attendant l’équipe médicale.

Glucagon (Glucagen®)

Le glucagon

Est une hormone hyperglycémiante qui stimule la glycogénolyse hépatique : elle mobilise le

glucose hépatique dans le sang et permet ainsi l’augmentation de la glycémie. Au cabinet dentaire, elle est

utilisée par voie intramusculaire (IM).

Avec ce mode d’administration, l’action hyperglycémiante est obtenue en 5 à 10 minutes

Présentation

Nom Forme Dosage Conservation

Glucagen kit ® Seringue pré remplie 1 mg/1 ml

36 mois au

réfrigérateur**

18 mois à température

ambiante*

Indication au cabinet dentaire - posologie

Indication Voie Posologie

Coma hypoglycémique

chez le diabétique

insulinodépendant

IM 1 mg en une injection unique

Face à une hypoglycémie chez un patient conscient, le resucrage se fera par voie orale à l’aide de sucre en

morceau croqué par le patient. La présence de la mastication permet de s’assurer qu’il est assez conscient

pour ne pas inhaler le sucre dans les poumons.

Le glucagon sera utilisé après mesure de la glycémie capillaire (avec un lecteur de glycémie capillaire), dès

que les troubles de conscience contre-indiqueront la voie orale.

Précaution

Le glucagon est contre-indiqué dans le cas d’hypoglycémies imputables à l’alcool ou aux sulfamides

hypoglycémiants. Ainsi, chez les diabétiques non insulinodépendants traités par sulfamides, il ne faudra pas

l’utiliser.

Une fois obtenue, l’action hyperglycémiante dure 20 à 30 minutes. Ceci suppose un apport prudent de sucre

par voie orale lorsque le patient redevient conscient afin de prendre le relais du glucagon. Ce resucrage ne

se fera que si l’état de conscience du patient est suffisamment bon pour ne pas risquer une inhalation.

La voie intramusculaire est contre-indiquée chez les patients sous anticoagulant ou ayant des troubles de la

coagulation. L’injection de glucagon doit alors être réalisée en sous-cutanée.

L’oxygène Oxygène

La respiration d’oxygène en haute concentration a pour but d’augmenter de façon importante la quantité

d’oxygène dissout dans le sang artériel approvisionnant les cellules. L’oxygène libéré au niveau tissulaire

par l’oxyhémoglobine est ensuite utilisé au niveau cellulaire permettant ainsi de compenser une hypoxie.

Présentation

Nom Forme Dosage Conservation

Oxygène Médical Bouteille blanche

2 litres

5 litres

15 litres

Dépend du fabricant.

Les bouteilles doivent

être contrôlées

régulièrement afin d’être

testées.

Indication Voie Posologie

Détresse vitale chez un

patient conscient

Inconscience

Inhalation 9 l/minute avec un masque à haute concentration.

Arrêt respiratoire

Arrêt cardio-respiratoire

Insufflation 15 l/minute avec un insufflateur manuel

Précaution

En présence d’une source importante de chaleur, il y a un risque d’inflammation ou d’explosion de la

bouteille d’oxygène.

Salbutamol (Ventoline®)

Le salbutamol

Est un agoniste spécifique des récepteurs Beta2 adrénergiques des muscles lisses des

bronches : il induit une bronchodilatation d’action rapide mais de courte durée.

Au cabinet dentaire, il est utilisé sous forme d’aérosol doseur permettant de délivrer la molécule par bouffée.

Son action est quasiment immédiate

Présentation

Nom Forme Dosage Conservation

Ventoline aérosol® Aérosol doseur 100 microgr. /dose

24 mois à température

ambiante

Indication au cabinet dentaire - posologie

Indication Voie Posologie

Crise d’asthme chez un

asthmatique connu

Inhalation 2 bouffées renouvelables au bout de 2 minutes

Précaution

La prise de salbutamol en aérosol doseur nécessite que le patient puisse aspirer correctement le produit.

Cette technique est contraignante et ne peut pas être appliquée lorsque la crise est trop importante (asthme

aigu grave). Il faut alors préférer la terbutaline en injection sous-cutanée

Terbutaline (Bricanyl®)

La terbutaline

Est un agoniste spécifique des récepteurs Beta2-adrénergiques des muscles lisses des

bronches : elle induit une bronchodilatation d’action rapide mais de courte durée.

Au cabinet dentaire, elle sera utilisée par voie sous-cutanée (SC). Par cette voie, son action est quasiment

immédiate

Présentation

Nom Forme Dosage Conservation

Bricanyl® Ampoule 0,5 mg/ml

36 mois à température

ambiante*

Indication au cabinet dentaire - posologie

Indication Voie Posologie

Asthme Aigu Grave SC 0,5 mg

Dr med.karol Chami

L’implantation dentaire sur un os irradié

L’implantation dentaire sur un os irradié, et parfois greffé, chez un patient traité au préalable d’un cancer de la sphere ORL est controversée. Pour certains, en particulier les Américains, l’irra diation est une contre-indication formelle. Par contre, des équipes européennes montre que l’implantation est faisable, avec un taux acceptable de complications. Beaucoup de néoplasies ORL sont traitées par chirurgie et radiothérapie. La radiothérapie impose un assainissement bucco- dentaire préalable, nécessitant des extractions dentaires pour diminuer le risque d'ostéoradionécrose. La réhabilitation dentaire par les techniques traditionnelles est alors souvent impossible, en raison des remaniements anatomiques majeurs qu'ils impliquent. Le but de cet article est d'évaluer, sur la base de données de la littérature et d'observations locales, s'il est raisonnable de recourir aux techniques d'implantologie dentaire sur ce terrain fragilisé, pour corriger les séquelles majeures esthé tiques et/ou fonctionnelles dont souffrent les patients.                             L'implantologie débute véritablement avec Bränemark à Göteborg. En 1952, il découvre par hasard le phénomène de l'ostéointégration du titane, réalisant qu'il ne peut plus dévisser une pièce de microscope vissée quelques semaines auparavant dans l'os d'un animal vivant ! Il étudie alors le phénomène «d'ostéointégration», une ankylose osseuse propre au titane, offrant des propriétés mécaniques permettant de créer des structures dentaires implanto- portées, et publie une série magistrale de cas cliniques après vingt années d'expérience.                                                                Par définition, l'implant dentaire désigne la pièce en titane filetée, vissée dans l'os mandibulaire ou maxillaire, à la place de la racine dentaire. Ce n'est qu'une fois l'ostéointégration terminée, entre six et douze semaines après l'implantation, qu'un pilier est vissé sur l'implant et sur lequel est montée la supra-structure dentaire, dont divers types existent, de simples dents, des ponts fixes, etc. L'analyse porte sur 21 séries de cas implantés sur un terrain irradié de 1989 à 2006, représentant 710 patients et 2493 implants.2 Elle vise à répondre aux questions suivantes : 1) l'ostéointégration est-elle possible sur un os irradié ; 2) y a-t-il un délai à respecter entre l'irradiation et l'implantation ; 3) quel est le pronostic de l'implant ; 4) est-il amélioré par l'oxygénothérapie hyperbare et 5) quel est le risque d'ostéoradionécrose ?                                                           Une comparaison rigoureuse de ces publications est difficile, certains paramètres variant même au sein d'une même série, comme la dose et le protocole d'irradiation, le délai entre l'irradiation et la pose des implants, etc. De plus, l'expérience des divers auteurs est variable, allant de cinq à 103 cas avec 631 implants. Malgré ces réserves, quelques réponses sont possibles. Le recul moyen est de 4,2 ans (trois mois à 23 ans). Seuls 179 implants (7%) ont été rapportés par des auteurs américains ou japonais, tous les autres étant le fait d'Européens, avec une augmentation progressive du nombre des cas pu bliés chaque année.                                                                         L'ostéointégration est-elle possible dans un os irradié ?             Chez l'animal, Schweiger et Tate observent une ostéo intégration identique à celle obtenue du côté non irradié. Pour Larsen, elle est quantitativement légèrement moins importante. L'expérimentation animale montre donc que l'ostéointégration dans un os irradié est obtenue, sans grande différence par rapport à un os non irradié. Quel délai entre l'irradiation et l'implantation ? La diminution de la vascularité de l'os et des capacités régénératives ostéocytaires ainsi que l'augmentation de la fibrose sont dose-dépendantes, rares en dessous de 45Gy et influencées par le fractionnement de la radiothérapie. Certains os, comme le frontal ou le zygomatique, semblent plus sensibles aux rayonnements que le maxillaire et la mandibule. Ces effets varient au cours des mois qui suivent l'irradiation. Il y a une importante diminution de la vascularité et du remodelage osseux au cours des trois premiers mois après l'irradiation, paramètres qui se normalisent après trois à six mois pour aboutir à un potentiel de remodelage et vasculaire modérément diminué à un an. La période favorable à une implantation dentaire serait donc entre le sixième et le douzième mois.                                                    Les 21 publications font mention de 150 (5,9%) implants posés avant l'irradiation. Implanter avant d'irradier est discutable. L'irradiation d'un implant métallique est amplifiée par diffusion du rayonnement dans son voisinage, par l'effet de backscatter. L'amplification serait de 15% à 0,5 mm d'un implant en titane.      A ce jour, il n'est toutefois pas possible d'évaluer l'impact sur le risque d'ostéoradionécrose. En plus de ces considérations biologiques, des aspects pratiques conditionnent aussi le moment de l'implantation. Lors de la découverte d'un cancer ORL, le traitement oncologique est prioritaire et ne peut être différé dans l'attente d'un traitement implantaire. D'autre part, l'importance de la résection osseuse est décidée au gré des découvertes peropératoires. Ainsi, des implants posés avant le traitement oncologique peuvent être inutilisables en raison des changements anatomiques liés à la chirurgie. Quel est le pronostic d'un implant sur un os irradié ? Le taux de succès à long terme du remplacement d'une dent unitaire par un implant chez un patient bien portant est supérieur à 98%, taux influencé par des paramètres comme le tabagisme, diverses affections systémiques, une parodontite préexistante, l'âge, la qualité et quantité de l'os, etc. Chez le patient édenté, le succès d'un implant dans le maxillaire est légèrement moins bon que celui d'un implant mandibulaire, respectivement de 86,1% à dix ans et 91% à cinq ans. Le taux moyen de succès de l'implant des 21 articles analysés, sans qu'il soit possible de différencier les implants mandibulaires et maxillaires, est de 87,8%. La plupart des auteurs rapportent des taux de 80 à 100%. La plus grande série avec le plus long suivi indique un taux de 72%,mais beaucoup d'implants étaient de première génération dont le pronostic est inférieur à celui des implants plus récents. Le taux de succès des implants en milieu irradié est donc inférieur à celui d'implants chez des patients non irradiés, mais le pronostic reste bon. L'oxygénothérapie est-elle utile ? L'oxygénothérapie hyperbare (HBO) est un traitement pré ventif ou thérapeutique controversé de l'ostéoradioné crose. Des 21 auteurs, cinq l'ont utilisée, de façon non systématique, chez 25 patients (3,5%). Ni ces données, ni les résultats d'une étude prospective, ni ceux d'une revue Cochrane systématique ne permettent de conclusion. Le risque d'ostéonécrose est-il plus grand ? L'ostéoradionécrose est une complication grave qui touche en priorité la mandibule, moins vascularisée que le maxillaire, avec une incidence de 2 à 22%. Elle est favorisée par des traumatismes muqueux ou osseux comme une extraction ou infection dentaire, et donc devrait l'être par l'implantation dentaire. Or, des 710 patients des 21 publica tions, seuls neuf (1,3%) ont développé une ostéoradionécrose. Dans seize études, aucun cas n'est rapporté ; dans cinq, l'incidence varie de 1,6 à 12%. La plus grande série mentionne une incidence de 2,9%. L'incidence est donc relativement basse et ne représente pas une contre-indication formelle à l'implantation sur un os irradié.                               L'implantation dentaire en milieu irradié est controversée. Elle est pratiquée par certains, et contre-indiquée pour d'autres au vu du risque d'ostéoradionécrose. Or l'analyse des cas d'implants sur un os irradié, rapportés dans la littérature, suggère que son incidence n'est pas considérablement plus élevée qu'en terrain sain. Cette observation peut être expliquée par une sélection de cas favorables, ayant moins de facteurs de risque associés, le recours à des techniques chirurgicales d'implantation peu traumatisantes, en anesthésie locale sans adrénaline, avec des incisions et des décollements périostés minimaux, des forages à basse vitesse avec un refroidissement optimal par une irrigation abondante, et un suivi rigoureux. Mais ces résultats ne peuvent pas être extrapolés aux implants osseux extrabuccaux, dont le pronostic est nettement moins bon.                                                               L'implantation en milieu irradié est donc possible, avec des risques limités, même si elle est difficile. L'anatomie est modifiée par les reconstructions nécessaires après exérèse chirurgicale de la tumeur, avec des lambeaux de tissus mous et des greffes osseuses complexes, un péroné pour la mandibule, par exemple. De plus, l'abord chirurgical est souvent étroit, en raison d'une limitation de l'ouverture buccale. Les soins postopératoires sont aussi difficiles, la xérostomie consécutive aux rayons entraînant une intolérance aux soins buccaux, chez des patients avec d'importants réflexes nauséeux.                                                                        L'acquisition d'une nouvelle dentition après de nombreux mois d'édentation constitue souvent une amélioration spectaculaire de la qualité de vie. Toutefois, les implants ne permettent pas de résoudre tous les problèmes. En effet, l'alimentation reste souvent compromise en raison des séquelles liées à la radiothérapie et à la chirurgie, comme la xérostomie, la limitation de l'ouverture buccale, les troubles de la sensibilité et de la motricité locales et la perte du goût                                             Dr med Karol Chami

Les infections sexuellement transmissibles (IST)

Les infections sexuellement transmissibles (IST) se  transmettent la plupart du temps lors d'un rapport sexuel. Il existe plus de trente bactéries, virus et parasites sexuellement transmissibles. Plusieurs, dont le VIH et la syphilis, se transmettent aussi de la mère à l'enfant pendant la grossesse et à l'accouchement, et par les transfusions sanguines et les greffes. Les agents pathogènes sexuellement transmissibles les plus courants sont d'origine bactérienne, virale ou parasitaire. Infections bactériennes courantes Neisseria gonorrhoeae (responsable de la gonorrhée ou de l'infection à gonocoque); Chlamydia trachomatis (responsable des infections à Chlamydia); Treponema pallidum (responsable de la syphilis); Haemophilus ducreyi (responsable du chancre mou); Klebsiella granulomatis (précédemment connu sous le nom de Calymmatobacterium granulomatis responsable du granulome inguinal ou donovanose). Infections virales courantes Virus de l'immunodéficience humaine (responsable du sida); Virus Herpes simplex type 2 (responsable de l'herpès génital); Papillomavirus humain (responsable de condylomes acuminés, certains sous-types pouvant entraîner un cancer du col de l'utérus); Virus de l'hépatite B (responsable de l'hépatite et, pour les cas chroniques, de cancers hépatiques); Cytomégalovirus (responsable d'inflammations de divers organes don't le cerveau, l'oeil et l'intestin). Organismes parasitaires Trichomonas vaginalis (responsable de la trichomonase vaginale); Candida albicans (responsable de la vulvo-vaginite chez la femme; de la balanoposthite chez l'homme). Un problème de santé publique Selon les estimations de l'OMS en 1999, on enregistre chaque année dans le monde 340 millions de nouveaux cas d'IST (syphilis, gonorrhée, chlamydiose et trichomonase. Ce sont là les données les plus récentes. Les nouvelles estimations jusqu'à 2005 seront publiées fin 2007. Dans les pays développés, les IST et leurs complications figurent parmi les cinq premiers motifs de consultation chez les adultes. Les infections associées aux IST peuvent entraîner des symptômes aigus, conduire à des infections chroniques et avoir à terme des conséquences graves - stérilité, grossesse extra-utérine, cancer du col de l'utérus et mort prématurée du nourrisson et de l'adulte. Prévention des complications graves chez les femmes Les IST sont la principale cause évitable de stérilité, en particulier chez les femmes. En l'absence de traitement, les chlamydioses entraînent une infection génitale haute symptomatique dans 10 à 40% des cas. Les lésions tubaires qui en résultent sont à l'origine de 30 à 40% des cas de stérilité. Le risque de grossesse extra-utérine est de 6 à 10 fois plus élevé chez les femmes qui ont déjà eu une infection génitale haute et de 40 à 50% des grossesses extra-utérines sont consécutives à une infection génitale haute. Une infection associée au papillomavirus humain peut conduire à un cancer de l'appareil génital, et en particulier du col de l'utérus. IST et issues défavorables de la grossesse Si elles ne sont pas traitées, les infections sexuellement transmissibles provoquent des infections congénitales et périnatales chez le nouveau-né, en particulier là où elles restent fréquentes. En l’absence de traitement, 25% des grossesses chez les femmes souffrant d’une syphilis précoce se soldent par une mortinaissance et 14% par la mort du nouveau né, soit une mortalité périnatale totale de 40% environ. En Afrique, par exemple, la prévalence de la syphilis chez les femmes enceintes est comprise entre 4 et 15%. Jusqu’à 35% des grossesses chez les femmes souffrant d’une gonococcie non traitée se soldent par une fausse couche ou un accouchement avant terme, et jusqu’à 10% par un décès périnatal. En l’absence de prophylaxie, 30 à 50% des nourrissons nés de mères ayant une gonorrhée non traitée et jusqu’à 30% de ceux nés de mères ayant une chlamydiose non traitée contractent une ophtalmie du nouveau né, qui peut conduire à la cécité; à l’échelle mondiale, entre 1000 et 4000 nouveau nés par an perdent la vue à cause de cette affection. IST et VIH En l'absence de traitement, une infection provoquant ou non une ulcération peut multiplier par dix le risque de contraction et de transmission de l'infection à VIH. Il est donc important de traiter immédiatement les IST pour réduire le risque d'infection à VIH. La lutte contre les IST joue un rôle important dans la prévention de l'infection à VIH chez les sujets très exposés ainsi que dans la population en général. Prévention des IST Le moyen le plus efficace d'éviter l'infection ou la transmission d'une infection sexuellement transmissible consiste à s'abstenir de tout rapport sexuel (oral, vaginal ou anal) ou à n'avoir des rapports sexuels que dans le cadre d'une relation monogame durable avec un partenaire sain. Utilisés de façon correcte et régulière, les préservatifs masculins en latex réduisent efficacement la transmission du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles, et notamment la gonorrhée, les infections à Chlamydia et la trichomonase. IST asymptomatiques Les infections sexuellement transmissibles sont souvent asymptomatiques. Jusqu'à 70% des femmes et une grande proportion des hommes atteints de gonococcie et/ou de chlamydiose peuvent être asymptomatiques. Symptomatiques ou asymptomatiques, ces infections peuvent entraîner de graves complications, comme indiqué ci-dessus. Syndromes des IST et prise en charge syndromique des patients Si les agents pathogènes responsables des IST sont nombreux, certains sont à l'origine de signes cliniques similaires ou qui se superposent (que la personne ou le soignant voit à l'examen) et de symptômes (que le patient ressent, comme une douleur ou une irritation). Certains de ces signes et symptômes sont aisément reconnaissables et réguliers, donnant ce que l'on appelle un syndrome qui signale la présence d'un ou de plusieurs agents pathogènes. Un écoulement urétral chez l'homme peut par exemple être dû à une gonorrhée, ou à Chlamydia, ou aux deux simultanément. Les principaux syndromes des IST les plus courantes sont les suivants: Écoulement urétral; Ulcères génitaux; Oedème inguinal (bubon, tuméfaction de l'aine); Tuméfaction du scrotum; Pertes vaginales; Douleur abdominale basse; Infections ophtalmiques du nouveau-né (conjonctivite du nouveau-né). Le diagnostic des IST repose d'ordinaire sur des examens de laboratoire. Souvent, cependant, ces examens ne sont pas disponibles ou coutent trop cher. Depuis 1990, l'OMS recommande une approche syndromique du diagnostic et du traitement des IST chez les patients qui présentent des signes et des symptômes régulièrement observés de certaines IST. L'approche syndromique est une méthode scientifique permettant un traitement accessible et immédiat, qui est efficace. Utilisant des tableaux pour orienter le diagnostic et le traitement, elle est plus précise qu'un diagnostic reposant uniquement sur l'appréciation clinique, même entre des mains expérimentées, et plus économiquement efficace pour certains syndromes que des examens de laboratoire. Toutefois, cette approche est peu spécifique pour les pertes vaginales dans le cas de la gonorrhée et de Chlamydia et le traitement de toutes les femmes présentant des pertes vaginales pour des infections du col de l'utérus (comme si les pertes étaient imputables à une transmission sexuelle) a entraîné des niveaux inacceptables de sur-traitement dans certains contextes. Les femmes présentant des pertes vaginales anormales devraient être traitées principalement pour des infections vaginales, et le traitement de la gonorrhée et de la chlamydiose seulement inclus en fonction de la prévalence de ces agents pathogènes ou du risque de ces infections. Les micro-organismes responsables d'un syndrome particulier doivent être définis localement et les tableaux adaptés en conséquence. Un suivi régulier des micro-organismes responsables de chaque syndrome devrait en outre être conduit régulièrement pour valider les recommandations thérapeutiques. Stratégie mondiale de lutte contre les IST La lutte contre les IST demeure prioritaire pour l'OMS. L'Assemblée mondiale de la santé a approuvé la stratégie mondiale de lutte contre les IST en mai 2006, par laquelle tous les pays sont instamment invités à combattre la transmission des IST moyennant certaines interventions, dont les suivantes: 1.          Prévention fondée sur la promotion d'un comportement sexuel favorable à la santé; 2.          Accès général à des préservatifs de qualité d'un prix abordable; 3.          Promotion d'un recours précoce aux services de santé par les sujets présentant des IST et leurs partenaires; 4.          Inclusion du traitement des IST dans les services de santé de base; 5.          Services spécifiques pour les personnes ayant des rapports sexuels à haut risque fréquents ou non planifiés - professionnels du sexe, adolescents, chauffeurs routiers, personnel militaire, toxicomanes et prisonniers; 6.          Traitement approprié des IST, utilisation de médicaments adéquats et efficaces, traitement des partenaires sexuels, éducation et avis; 7.          Dépistage des patients cliniquement asymptomatiques, le cas échéant; (syphilis, Chlamydia); 8.          Conseil et dépistage volontaire de l'infection à VIH; 9.          Prévention et traitement de la syphilis congénitale et de la conjonctivite du nouveau-né; et 10.      Participation de tous les acteurs concernés, notamment ceux du secteur privé et de la communauté, à la prévention et au traitement des IST.

Syndrome Fibromyalgie

La fibromyalgie est un syndrome caractérisé par des douleurs diffuses dans tout le corps, souvent associées à une grande fatigue et à des troubles du sommeil. L’existence de ce syndrome est reconnue depuis 1992 par l’Organisation mondiale de la Santé.

C’est une maladie qui n’entraîne pas de complications graves, mais qui est très éprouvante et altère considérablement la qualité de vie.

Deux critères ont été retenus par la communauté médicale pour confirmer le diagnostic de fibromyalgie :
- la présence d’une douleur diffuse dans plusieurs parties du corps pendant plus de 3 mois;
- une sensation de douleur sur au moins 11 des 18 points caractéristiques de la maladie lorsqu’on y exerce une légère pression.

On ne connaît pas les causes exactes de ce syndrome, mais il est probablement lié entre autres à une anomalie du système nerveux conduisant à une baisse du seuil de perception de la douleur. D’autres facteurs, comme une susceptibilité génétique, une réaction à une infection ou à un traumatisme semblent également impliqués.

Symptômes

On connaît plus d’une dizaine de symptômes, qui varient d’une personne à l’autre et selon les conditions ou les états du moment (climat, moment de la journée, stress, etc.). Les plus courants sont :

Des douleurs musculaires diffuses qui s'accompagnent de raideurs matinales, qui durent des mois.

Un sommeil non réparateur.

Une fatigue persistant toute la journée.

Ce qui augmente le risque

Être âgé de 50 ans et plus.

Avoir des troubles du sommeil.

Avoir contracté une infection virale importante.

L’excès ou le manque d’activité physique.

La tendance à avoir des pensées catastrophistes.

Avoir vécu des expériences traumatisantes (choc physique ou émotionnel).

Être atteint d’une maladie rhumatismale, comme la polyarthrite rhumatoïde

Prévenir

Les causes de la fibromyalgie n’étant pas claires, on ne connaît pas de manières éprouvées de la prévenir.

Traitements

Conseils généraux

Faire des étirements et des exercices aérobiques. De nombreuses recherches ont démontré que la pratique d’exercices aérobiques réduit les symptômes de la fibromyalgie.

Limiter les périodes de stress puisque les symptômes s'accentuent avec le stress.

Avoir un sommeil régulier.

Appliquer des compresses chaudes sur les points douloureux.

Pratiquer de légers massages.

Médicaments

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (par exemple : Advil®, Tylenol®)

Antidépresseurs (tricycliques et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine)

Anticonvulsivants

Relaxants musculaires (Flexeril®)

Produits de santé naturels et traitements complémentaires

Approches corps-esprit ou mindbody (comme le biofeedback, l’hypnothérapie, la thérapie cognitivo-comportementale et les techniques de relaxation). Hydrothérapie.

Note. Seuls les produits de santé naturels (PSN) et les traitements complémentaires ayant démontré leur efficacité lors de plusieurs études ou reconnus par des organismes comme l’Organisation mondiale de la Santé et la Commission

Dr med Karol Chami

Les complications du diabète

À long terme, les personnes atteintes du diabète ont un risque accru de souffrir de divers problèmes de santé, dont certains peuvent porter sérieusement atteinte à la qualité de vie ou même entraîner des conséquences irréversibles. Heureusement, bon nombre de ces complications peuvent être prévenues ou retardées, à condition de respecter rigoureusement le traitement prescrit.

Les types de complications possibles :

troubles de la vision : perte progressive de la vision, cataractes, glaucome, etc.;

affections aux nerfs : picotements ou douleurs dans les pieds et les mains, alternance de diarrhée et de constipation ou incontinence urinaire, selon les nerfs atteints, etc.;

sensibilité accrue aux infections : guérison lente des plaies pouvant causer des infections (surtout aux pieds);

problèmes aux reins : jusqu’à l’insuffisance rénale;

maladies cardiovasculaires ou accident vasculaire cérébral.

Le traitement du diabète sert non seulement à maîtriser le taux de glucose dans le sang chaque jour, mais aussi à réduire le risque que de telles complications surviennent avec le temps. De plus, il est important que la tension artérielle et le taux de cholestérol soient adéquatement contrôlés.

Symptômes

L’un ou l’autre de ces symptômes peuvent se manifester.

Troubles de la vision

Une vue embrouillée.

Une perte de l’acuité visuelle pouvant aller jusqu’à la cécité.

Affections aux nerfs

Une diminution de la sensibilité dans les extrémités, ou des picotements et une sensation de brûlure.

Problèmes divers : dysfonction érectile, diarrhée, constipation, incontinence urinaire, hypotension orthostatique.

Sensibilité aux infections

Infections diverses : le plus souvent sur les pieds.

Affections aux reins

Parfois, l'hypertension peut être un signe.

Maladies cardiovasculaires

Des douleurs à la poitrine durant un effort.

Des douleurs aux mollets qui gênent la marche.

Ce qui augmente le risque

Remarque. Des facteurs héréditaires peuvent influencer le risque de complications.

Un taux de glucose dans le sang souvent au-dessus de la normale.

L'hypertension.

Un taux de cholestérol élevé.

Le tabagisme.

Prévenir

Voici les principales interventions qui aident à prévenir les complications ou à en retarder l’émergence. Il faut obtenir un bon suivi avec son médecin, mais aussi avec d’autres professionnels de la santé (infirmière, nutritionniste, dentiste, ophtalmologiste, etc.).

Contrôle du taux de glucose dans le sang. Respect du traitement prescrit (médication, lecture de la glycémie, régime alimentaire approprié, programme d’exercice physique).

Contrôle de la tension artérielle. Selon les valeurs cibles pour les diabétiques.

Contrôle du taux de cholestérol. Bilans lipidiques à intervalles réguliers.

Ne pas fumer.

Traitements

Traitements médicaux

Le traitement varie selon le type de problème de santé à traiter. Consulter un médecin.

Produits de santé naturels et traitements complémentaires

Cayenne (en application topique contre les douleurs neuropathiques).

Note. Seuls les produits de santé naturels (PSN) et les traitements complémentaires ayant démontré leur efficacité lors de plusieurs études ou reconnus par des organismes comme l’Organisation mondiale de la Santé

Dr med Karol Chami

Le Syndrome Gougerot-Sjögren

Le syndrome Gougerot-Sjögren, aussi appelé syndrome sec, est une inflammation chronique et auto-immune. Il peut affecter des individus de tout âge et de toute origine ethnique, cependant 90 % des personnes touchées sont des femmes âgées de 45 à 50 ans. Cette maladie affecte les glandes qui, normalement, produisent les fluides de lubrification. Les glandes salivaires de la bouche, les glandes lacrimales des yeux et les cellules vaginales sont les plus communément affectées : elles cessent alors de fonctionner. Il en résulte une sécheresse anormale des yeux, de la bouche et du vagin. Toutes les glandes du corps qui sécrètent la sueur, la salive et l'huile peuvent aussi être atteintes.

La maladie peut se manifester de deux façons :
- primaire, si le syndrome n'est pas associé avec un trouble rhumatismal;
- secondaire, si le syndrome est concomitant à un trouble comme l'arthrite rhumatoïde, le lupus, la sclérodermie ou la polymyosite.

La cause du syndrome sec est inconnue. Cependant, la maladie représente une réponse auto-immune. Le fait que le système immunitaire du corps en vienne à mal fonctionner et à attaquer ses propres tissus reste encore nébuleux.

Symptômes

Douleur et rougeur des yeux.

Sensation d'avoir les yeux secs et remplis de sable.

Bouche sèche.

Paroi vaginale sèche.

Jointures douloureuses et raides.

Douleurs musculaires.

Prévention

haut

Il n'existe pas de moyen pour prévenir le syndrome de Gougerot-Sjögren. Toutefois, il existe quelques moyens pour soulager la douleur et la raideur occasionnées par la maladie. Voir notre fiche Arthrite - vue d'ensemble.

Traitements médicaux

Pour connaître les traitements appropriés à la maladie, voir le site de la Société d'arthrite du Canada.

Approches complémentaires

Faute d’études suffisamment probantes, il est impossible de conseiller des traitements non conventionnels pour soulager les manifestions du syndrome de Gougerot-Sjögren.

Dr med Karol Chami

L insuffisance cardiaque

l’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque est un grave problème de santé qui survient lorsque le coeur n’est plus capable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins en oxygène du corps. Peu à peu, les personnes qui en sont atteintes s’essoufflent et se fatiguent plus facilement. La maladie touche le plus souvent des individus souffrant depuis plusieurs années de troubles cardiaques ou respiratoires, ou d’hypertension.

Lorsque la circulation du sang ralentit, le coeur tente d’abord de compenser en forçant davantage pour éjecter le sang et en accélérant ses battements. Ensuite, le coeur grossit pour pouvoir pomper plus de sang. Mais avec le temps, le muscle cardiaque n’arrive plus à fournir cet effort supplémentaire. L’insuffisance cardiaque s’installe. Dans la plupart des cas, l’insuffisance cardiaque est chronique, mais si sa cause peut être traitée (par exemple, une malformation cardiaque), le traitement la fera disparaître.

L’insuffisance cardiaque va de légère (aucune limitation dans la vie courante) à grave (limitation majeure, même au repos). Non traitée, elle augmente le risque de graves complications : arythmie cardiaque, caillot sanguin, oedème pulmonaire, dommages au foie et aux poumons.

Symptômes de l’insuffisance cardiaque

Symptômes généraux

Une fatigue constante.

Un essoufflement provoqué par des efforts de moins en moins importants.

Une respiration courte et sifflante, plus difficile en position couchée.

Un gain de poids en raison de la rétention d’eau.

Une toux en cas d’accumulation de fluides dans les poumons.

Symptômes particuliers

Insuffisance cardiaque gauche : difficultés respiratoires prononcées.

Insuffisance cardiaque droite : enflure des jambes et des chevilles, gonflement du ventre, sensation de lourdeur, problèmes digestifs.

Ce qui augmente le risque

L’hypertension.

Le tabagisme.

Un taux élevé de gras dans le sang (hyperlipidémie).

Les troubles coronariens (angine de poitrine, infarctus du myocarde) et l’arythmie cardiaque.

Une malformation cardiaque congénitale des ventricules du coeur.

Des problèmes de valves cardiaques.

Une maladie pulmonaire chronique (bronchite, emphysème, etc.)

Prévenir l’insuffisance cardiaque

Adopter une alimentation saine et variée.

Être physiquement actif.

Apprendre à bien gérer son stress.

Pour ralentir la progression de la maladie

Diminuer la consommation de sel, et éviter la consommation excessive d’eau, de jus, de boissons ou de soupes.

Éviter les médicaments qui causent de la rétention d’eau et de sel (par exemple, les anti-inflammatoires).

Se faire vacciner contre la grippe et le pneumocoque.

Traitements de l’insuffisance cardiaque

Important. En cas de crise aiguë, marquée par une difficulté à respirer ou de fortes douleurs aux poumons, contactez les services d’urgence dans les plus brefs délais. En attendant les secours, installez la personne en position assise et donnez-lui de la nitroglycérine (préalablement prescrite). Ce médicament à action rapide dilate les artères du coeur. Les crises aiguës surviennent surtout la nuit.

Traitements médicaux

Médicaments. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensinogène (IECA), bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II, bêtabloquants, diurétiques, antagonistes de l’aldostérone, digoxine.
Il est souvent nécessaire de prendre une combinaison de 3 ou 4 médicaments pour obtenir un effet optimal. Certains augmentent l’ouverture des artères, d’autres réduisent la fréquence des battements cardiaques et les régularisent, d’autres encore favorisent l’élimination des liquides.

Mode de vie. Améliorer sa condition physique en perdant du poids, en mangeant moins salé, moins de viande rouge et des portions plus petites, en marchant régulièrement, en gérant son stress, etc.

La transplantation cardiaque est parfois envisagée, surtout chez les personnes de moins de 65 ans.

Produits de santé naturels et traitements complémentaires

Les approches complémentaires sont surtout efficaces au stade léger de l’insuffisance cardiaque. L’autotraitementest déconseillé étant donné le risque d’interaction avec des médicaments. Consulter son médecin ou son cardiologue.

En traitement de soutien
	Aubépine.

Note. Seuls les produits de santé naturels (PSN) et les traitements complémentaires ayant démontré leur efficacité lors de plusieurs études ou reconnus par des organismes comme l’Organisation mondiale de la Santé

Attention! Les effets de l’aubépine peuvent s’ajouter à ceux de médicaments prescrits pour traiter des troubles cardiaques. En parler à son médecin si l’on souhaite prendre de l’aubépine. Consulter la fiche Aubépine pour en savoir plus.

Dr med Karol Chami

LES MALADIES DU NERF FACIAL

Contractions anormales, faiblesses ou paralysies faciales concernent le territoire du nerf facial. Ce n’est pas une maladie en soi, c’est un symptôme dont il faut rechercher la cause.

FONCTIONS DU NERF FACIAL

Le nerf facial ressemble ŕ un câble téléphonique qui contient des centaines de fibres individuelles. Chaque fibre véhicule un message du cerveau destiné ŕ un tout petit territoire d’un muscle de la face. Quand ce nerf fonctionne comme un tout, on peut dire qu’il permet la mimique, le rire, le sourire, la tristesse..., c’est le nerf de l’expression. Non seulement le nerf facial est moteur mais il est aussi végétatif puisqu’il transporte les stimulations pour les glandes lacrymales, salivaires. Il est sensitif dans un tout petit territoire de l’oreille externe. Il est sensoriel puisqu’il comporte des fibres du goűt.Une atteinte du nerf facial va se traduire par une absence de mouvement, des mouvements anormaux, des troubles de la tonicité des téguments de la face.Dans certains cas on va signaler des douleurs auriculaires (zona), une certaine sécheresse de l’oeil, des troubles du goűt.C’est souvent un otologiste plus qu’un neurologue qui sera consulté pour s’occuper de ces lésions parce que ce nerf a des rapports trčs proches avec l’oreille. En effet aprčs avoir quitté le cerveau, le nerf facial entre dans le rocher par un canal, le conduit auditif interne, en contact avec le nerf de l’équilibre et le nerf de l’audition. Puis il se courbe comme un genou pour se diriger en arričre cheminant sur la paroi de l’oreille moyenne. Enfin il se recourbe comme un coude pour se diriger en bas cheminant dans la paroi postérieure de l’oreille moyenne en arričre du tympan. Il sort du rocher en dessous du conduit auditif externe et se divise en ses branches qui vont aux muscles. Le nerf facial n’innerve pas les muscles de la mastication.

La paralysie de Bell

C’est la plus commune des paralysies. C’est la paralysie essentielle et par définition sa cause n’est pas connue exactement. En fait il s’agit d’une inflammation comme le montre l’IRM peut-ętre d’origine virale. Le nerf chemine dans un canal étroit et osseux dans lequel il est comprimé et ischémié. Le traitement visera ŕ avoir un effet sur ces paramčtres.

Le Zona

La paralysie se présente comme celle de Bell mais il existe une éruption vésiculeuse douloureuse du conduit, les anticorps s’élčvent. Il peut s’associer dans les formes complčtes une surdité et des vertiges.

Les blessures du nerf facial

La blessure la plus classique est la fracture du crâne. Le patient peut développer une paralysie faciale immédiate ou différée, due ŕ l’oedčme du nerf.La blessure du nerf peut aussi ętre la conséquence d’une opération sur l’oreille notamment si le nerf a un trajet inhabituel, s’il a été exposé par un infection ou si sa disposition est défavorable (procidence). Heureusement cette situation est rare.On peut aussi rencontrer une paralysie faciale quelques jours aprčs une chirurgie. Dans le cadre d’une déficience immunitaire, favorisée par le geste, une paralysie faciale peut survenir et elle est tout ŕ fait similaire ŕ la paralysie de Bell.

Les tumeurs

Les tumeurs de l’acoustique

La plus fréquente des tumeurs de la région et le neurinome de l’acoustique. C’est une tumeur bénigne. La paralysie faciale est un signe trčs tardif et trčs progressif. Elle n’est pas de pronostic favorable pour la conservation de l’audition et de la motricité faciale en post opératoire.

Neurinome du nerf facial

La tumeur peut se développer sur le nerf facial lui-męme provoquant la paralysie. Il sera alors nécessaire pour enlever cette tumeur de réséquer une portion du nerf facial puis de greffer avec un nerf sensitif provenant du cou. Il y aura une paralysie totale pendant la période de repousse du nerf, ce qui représente une durée de 6 mois ŕ 2 ans (il faut compter 2 ans). Il est aussi possible de réhabiliter le nerf facial avec le nerf d’une moitié de la langue. Dans tous les cas la récupération sera rarement totale. De plus toute chirurgie de cette sorte comporte un risque auditif.

Infection

Les infections aiguës ou chroniques de l’oreille ou de la mastoďde peuvent engendrer des paralysies faciales par oedčme ou compression. Le traitement de l’infection permet de faire régresser les lésions.La paralysie peut survenir dans le cadre d’une otite particuličre qu’est le cholestéatome. La chirurgie impérative enlčvera les lésions et l’infection. Une paralysie légčre séquellaire est ŕ prévoir aprčs l’intervention.

Causes cérébrales

Les tumeurs et les affections vasculaires du systčme nerveux peuvent provoquer des paralysies faciales. On peut la voir dans " l’attaque cérébrale ". Certains éléments de l’examen la font reconnaître.

Le spasme hémifacial

Le spasme hémifacial est une affection rare qui consiste en une contraction spasmodique de la moitié du visage. On pourrait alors croire que le côté opposé est paralysé. Il faut un bilan complet pour préciser le diagnostic car ce spasme peut ętre séquellaire d’une paralysie faciale banale mais grave ou le témoin d’une autre maladie du nerf.

DIAGNOSTIC DES MALADIES DU NERF FACIAL

Un bilan complet est toujours nécessaire pour connaître la cause de la maladie et savoir oů elle se situe sur ce nerf qui possčde un des plus longs trajets dans un tunnel osseux.

Les tests d’audition

Les tests d’audition sont réalisés parce que le nerf chemine au contacts des nerfs et des structures de l’audition. Si une maladie le touche, les structures voisines sont elles touchées? D’autre part, le nerf facial innerve le muscle de l’étrier : Ce muscle est-il paralysé aussi, la lésion siégerait-elle au-dessus ou en dessous de ce rameau nerveux ? Il faut donc faire le test du réflexe stapédien et c’est un examen d’otologie.On doit mesurer l’audition de chaque côté.Un perte de 25 dB n’est pas retenue, une perte moyenne est retenue pour un déficit de 30 ŕ 50 dB. La perte est sévčre au delŕ.

Les tests d’équilibre

Il faut tester l’appareil vestibulaire pour les męmes raisons soit parce qu’un neurinome qui se développe classiquement sur la branche postéro inférieure du nerf vestibulaire peut ętre la cause de la paralysie soit parce que la maladie peut aussi toucher le systčme vestibulaire. Dans ce cas les vertiges ne sont pas obligatoirement violents. Tout dépend des modalité de constitution de la maladie.On fera de principe un examen calorique calibré, une vidéo oculographie. Un examen posturographique est souhaitable.

Examens complémentaires avec notion localisatrice

Le test lacrymal

Le nerf facial par ses premičres branches innerve les glandes lacrymales. On doit donc pratiquer le test de schirmer avec un papier spécial pour savoir s’il existe une asymétrie significative entre chaque côté.

Le test du goűt

Soit chimique soit électrique est actuellement peu pratiqué. Il est basé sur le fait que le nerf facial est un nerf sensoriel de la gustation pour un quart de la langue.

Imagerie

Le scanner ou l’IRM de l’os temporal peuvent préciser la nature des lésions, recherchant une infection, une tumeur ou une fracture. Dans certains cas, l’étude des vaisseaux sanguins sera nécessaire.

Les test électriques

Plusieurs tests électriques mesurent la fonction du nerf facial et sont utilisés pour établir un pronostic quant ŕ l’évolution.Le test d’excitabilité ou test de stimulation maximale compare la réponse du nerf ŕ une stimulation électrique identique du côté sain et du côté malade. On mesure grâce ŕ des électrodes de surface, posées sur la peau, le recueil, la réponse musculaire. On peut ainsi mesurer le pourcentage de fibres qui restent fonctionnelles. Il faut parfois répéter les examens.L’électromyographie ŕ l’aiguille est nécessaire quand la paralysie évolue depuis plus longtemps pour savoir s’il existe de faibles réponses ou pas du tout, s’il existe des signes de dénervation, ou de réinervation..Le réflexe de clignement, l’éphapse ou réponse anormale du nerf peuvent ętre recherchés.

PRISE EN CHARGE

Le traitement de la paralysie faciale ou de la parésie peuvent relever de l’abstention, du traitement médical, de la chirurgie ou d’un combinaison de ces possibilités.

L’abstention ou la vitaminothérapie est adaptée aux parésies faciales bénignes.

Le traitement médical aura pour but de diminuer l’oedčme du nerf. On le pratique pour les paralysies faciales modérées pour diminuer le risque de séquelles. Le traitement doit ętre pratiqué dans les 15 premiers jours pour ętre efficace et avant que la compression par l’oedčme ait constitué ses effets. C’est un traitement souvent fatigant qui comprend des corticoďdes et souvent des antiviraux..Dans les paralysies faciales sévčres idiopathiques, la plupart des équipes pratiquent un traitement médical intensif en milieu hospitalier en raison du risque d’effets secondaires. D’autres recourent encore ŕ la chirurgie par une décompression du nerf dans sa troisičme portion.Dans tous les cas, il est indispensable de protéger l’oeil par des soins locaux.

Les injections de toxine botulique

En cas de spasme invalidant, il est possible de diminuer la contracture musculaire en injectant un médicament dans les muscles en cause. On obtient un parésie qui dure au moins 3 mois. On peut répéter les injections. Pratiqué prudemment, cette technique a peu d’inconvénients.

Le traitement chirurgical, répond ŕ des indications plus particuličres et souvent exceptionnelles./La décompression du nerf facial dans sa troisičme portion. Elle est pratiquée par certains dans les paralysies faciales graves. Cependant l’IRM a montré que trčs souvent dans les paralysies idiopathiques, les lésions sont diffuses ŕ tout le nerf et il serait logique de décomprimer le nerf sur tout son trajet. D’autres la réservent aux paralysies traumatiques.La décompression de la premičre portion se fait par un abord trans crânien au-dessus de l’oreille. On peut alors libérer le nerf ou enlever une tumeur.

Abord rétro labyrinthique

Quelquefois, en cas de spasme de l’hémiface, il est utile d’aborder le nerf par voie rétrolabyrinthique. On fait une incision en arričre de l’oreille, on creuse la mastoďde puis on aborde les espaces autour du cerveau. On peut libérer un vaisseau sanguin ou enlever une tumeur.La voie translabyrinthique permet un abord similaire mais détruit l’appareil de l’audition et de l’équilibre. On l’utilise dans les causes traumatiques ou tumorales quand l’audition est inutilisable.La fermeture dans les trois derniers cas se fait avec de la graisse abdominale ce qui signifie que le patient aura une petite cicatrice au niveau du ventre.

La greffe du nerf facial.

Une greffe est nécessaire quand il existe une lésion étendu du nerf. Souvent, aprčs avoir enlevé une tumeur ou aprčs un traumatisme important, il manque un bout de nerf pour pouvoir faire une suture. Un nerf sensitif du cou permettra d’obtenir un greffon et de rétablir la continuité. Il faudra attendre environ 2 ans pour atteindre le niveau de récupération maximale.Ailleurs, la greffe n’est pas possible, il faut suppléer au déficit en faisant une anastomose hypoglosso faciale. Cette technique consiste ŕ prendre tout ou partie du nerf moteur de la moitié de la langue et de le suturer au tronc du nerf facial ŕ sa sortie du crâne. Il en résulte une paralysie de l’hémilangue. Les résultats faciaux sont appréciés 12 ŕ 24 mois plus tard.

RISQUES ET COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE

La chirurgie n’est évidemment envisagée que si les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques encourus.Le risque auditif ne peut pas ętre ignoré avec une surdité de transmission si l’oreille moyenne est exposée lors de la libération de la deuxičme portion. La chirurgie rétrolabyrinthique expose ŕ un perte d’audition de l’oreille interne.Le risque vestibulaire expose ŕ des vertiges en post opératoire.Les autres complications sont l’hématome, l’infection, les déficits neurologiques. Les risques anesthésiques doivent ętre mentionnés comme dans toute chirurgie.

CONCLUSION

Les paralysies faciales nécessitent un bilan complet avant toute prise en charge. Le but est d’obtenir une récupération faciale sans séquelle socialement visible ou avec des séquelles minimales. Le bilan permet aussi d’établir un pronostic.

Dr med Karol Chami