Les Différentes personnalités particulières peuvent enrichir la pratique quotidienne au cabinet dentaire.L'anxieux
et le phobique propres à l'activité dentaire, Le dépressif, sujet inerte et fané réagissant au ralenti, l'hystérique avec ses
exagération et son théatralisme, l'obsessionnel qui traque tout les détails et le paranoïaque qui peut menacer pour la
moindre remarque ; sont autant de situations qui peuvent correspondre à une souffrance mentale.Identifier ces
différennts profils peut être à la portée d'un chirurgien dentiste sensiblisé à la pratique de la psychiatrie et de la
psychothérapie.D'autres intersections entre la pratique dentaire et la souffrance psychologique sont identifiées dans ce
travail.Elles font appel à l'importance de la communication avec les patients, à la formation continue qui permet de l'aise
dans la prise en charge de l'aspect psychique dans notre pratique.
I. Introduction :
L'incidence destroubl es psychiatriques serait encore sous-estimée par les disciplines médicales. Leur impact social
n'est toujours pas suffisamment pris en compte.Selon des études récentes, la prévalence de ces troubles a été de :8 à
10% d'anxieux1 à 1,5% de schizophrènes1% de maniaco-dépressifs (Kaplan et Sadok) (1)
Selon d'autres auteurs: 2 à 3% des patients qui consultent pour des soins dentaires, ont souvent une souffrance
psychologique
Pour l'OMS, les mêmes formes de troubles mentaux se trouvent dans toutes les sociétés, indifférement de leur
système d'organisation sociale et politique.Elle classe les troubles psychiatriques en 2 grandes catégories selon leur
origine connue ou présumée.
- Ceux qui ont une base organique démontrée secondairement à des lésions cérébrales ou à un défaut cogénital.
- Les troubles psychiatriques fonctionnels : Ces troubles sont schématiquement regroupés dans 4 grandes catégories :
> Les troubles anxieux:
Ces derniers sont soit isolés, ou intégrés dans les composantes des névroses, les troubles de l'humeur, les troubles
psychotiques et les troubles de la personnalité.
Rappelons que l'anxiété est une émotion plus ou moins importante face à une situation angoissante ou face à la peur de
l'inconnu. Elle est pathologique lorsqu'elle devient inhibitrice.De plus la névrose dont elle est une composante majeure
est une maladie de la personnalité où les symptômes sont l'expression symbolique d'un conflit psychiatrique trouvant ses
racines dans l'histoire infantile du sujet. Elle n'altère en rien le système de la réalité. Ce qui la distingue de la
psychose.Il en existe 4 grands types:
La névrose phobique ou grande peur d'une situation d'un être ou d'un objet où l'angoisse est déplacée sur un objet
ou une situation.
La névrose obsessionnelle-compulsionnelle, où l'angoisse est déplacée sur un contenu psychique. La névrose hystérique où l'angoisse est déplacée sur le corps sous forme de conversion somatiques.
La névrose d'angoisse où l'angoisse est libre et flottante Les troubles de l'humeur :
Ces troubles sont très souvent retrouvés en pratique quotidienne, ils sont très variables en qualité et peuvent aller de la
dépression profonde névrotique ou mélancolique à l'accès maniaque franc.Les tableaux cliniques sont très variables. >
Les dépressions psychogènes ou névrotiques:
Ils associent en proportions variables des sentiments de tristesse, de découragement, d'inutilité à des manifestations
anxieuses à l'inhibition intellectuelle et physique. Les conduites suicidaires y sont fréquentes mais rarement dangereuses.
- Les accès mélancoliques:
Ils sont caractérisés par un ralentissement très important des fonctions intellectuelles (bradypsychie), une inhibition
souvent totale de la volonté, une anesthésie affective qui désespère le patient, une douleur morale avec perte
compléte du goût à la vie, des sentiments de désespoir, d'incapacité et de dépréciation personnelle et souvent même
une culpabilité avec idées de mort "désirée" et "recherchée" comme seule solution à ce qu'il vit.
- L'accès maniaque :
c'est un état d'excitation qui se caractérise par une exaltation de l'humeur à tonalité euphorique et ludique, hyperactivité
désordonnée et des troubles du sommeil sous forme d'insomnie, le patient ayant le sentiment de perdre son temps
dans le sommeil.
- Les schizophrénies :
Les syndromes schizophréniques sont marqués par une dislocation de la vie psychique des patients dans toutes ses
composantes : elle trouchera leur pensée, leur affectivité, leur vie relationnelle au réel. Les sympotomes les plus
souvent retrouvés sont des comportements étranges et bizarres, de l'illogisme et l'incohérence dans le discours qui
peuvent aboutir à la constitution de véritables syndromes délirants.
- Les délires paranoïaques :
Il surviennent le plus souvent sur une personnalité paranïaque par une surestime de soi, une psychorigidité, de la
méfiance et une fausseté du jugement.
L'élaboration délirante y est souvent insidieuse et remarquable par la cohérence apparente du délire.
- les autres délires chroniques:
La psychose hallucinatoire chronique, qui est remarquable par l'âge de son éclosion dans la vie du sujet (40 ans) et
l'improtance des mécanismes hallucinatoires qui sous-tendent les constructions délirantes qui y sont retrouvées.
Les paraphrénies qui se caractérisent à elles par l'importance des mécanismes imaginatifs qui sous tendent les délires
qui prennent souvent des aspects fantastiques, de filiation ou de grandeur.
- Les personnalités pathologiques :
Les troubles de la personnalité sont considérées comme des particularités de caractère le plus souvent chronique,
ayant pour conséquence commune d'amener une inadaptation à la vie avant tout dans ses aspects sociaux.Ces patients
semblent mener une vie normale, mais en réalité des difficultés d'adaptation et un sentiment d'insatisfaction et de
déception perturbent leur quotidien. Conflits et conduites antisociales perturbent la stabilité psychique de ces sujets.
Ces états se caractérisent par des comportements et des conduites anormales, de caractère permanent, perturbant de
manière plus ou moins profonde la vie du sujet.
On peut séparer 5 grands groupes de personnalités pathologiques :
- La personnalité hystérique.
- La personnalité obsessionnelle.
- La personnalité phobique.
- La personnalité paranoïaque et sensitive.
- La personnalité psychasthénique.
- Autres troubles :
Par ailleurs d'autres troubles sont à considérer dont :
- Les troubles des fonctions alimentaires:
L'anorexie mentale, et la boulimie surviennent plus souvent chez les jeunes filles. Elles sont l'expression de troubles
psychologiques certains.
- Les conduites d'addiction:
L'alcoolisme et la toxicomanie achèvent le panorama des troubles psychiatriques troubles.
Quelques pathologies pouvant interférer avec les soins dentaires III. Quelques pathologies
pouvant interférer avec les soins dentaires :
En odontologie, les troubles psychiatriques peuvent concerner le chirurgien dentiste de différentes façons. Le praticien
peut se trouver face à un patient perturbé mais ni lui ni son environnement ne s'en rendent compte. Au contraire, certains
sujets sont sous traitement psychiatrique ou psychothérapeutiqueUne étude de Haydn-Smith
souligne l'existance de plaintes concernant les prothèses dentaires liées à l'existance d'une
dépressionLe trouble psychiatrique n'est pas déclaré:
Ce mal être va se manifester de façon indirecte, discrète, et banale.
Pandentaire
Parmi diverses expressions possibles, les algies cervicales concernent le chirurgien dentiste. Ainsi la douleur vague, la
difficulté masticatoire, la sensation de mauvais goût, un trismus persistant, l'hypo ou hyper salivation, certaines lésions
de la muqueuse buccale (aphtes récidivents, lichen-plan,...) orientent les spécialistes de la cavité buccale vers une
série d'étiologie en rapport avec la complexité de l'innervation de la cabité buccale d'une part, d'autre part avec la
richesse de pathologies en rapport avec un soin dentaire quel qu'il soit.
L'identification d'une douleur par excès de nociception, l'expression au niveau buccal d'une pathologie d'ordre général:
hypertension artérielle, trouble hormonal n'est pas toujours aisé pour tout spécialiste de la cavité buccal. C'est,,
pourquoi le diagnistic de douleur psychogène est assez souvent hâtif et permet de masquer une incapacité à déterminer
le diagnostic étiologique.
A ce propos, une cancérophobie évoque souvent un état anxieux pathologique. De même un brossage rêpété et
agressif des dents et des gencives ou bien un usage immodéré d'antiseptiques buccaus peut trahir un trouble
obsesseionnel compulsif. Plaintes hypocondriaques, bouche sèche mauvais goût, sensation de brûlure, douleur faciale
ou orale peuvent rêvéler spécifiquement l'anxiété du sujet agé.
Des récits répétitifs de plaintes, une crise de larme injustifiée va mettre l'odontologiste sur la piste d'une composante
dépressive chez le sujet pris en charge.
Une étude de Haydn-Smith souligne l'existance de plaintes concernant les prothèses dentaires liées à l'existance d'une
dépression. (in 4)
Plus simple encore, une mauvaise hygiène dentaire et l'insouci total de l'esthètique expriment vraisemblablement une
dépréciation de soi. De même que, l'aspect vestimentaire révêle des particularités de l'individu. Une relation entre la
présentation de l'individu et l'état de la cavité buccale peut être aisément retrouvée. > Le trouble psychiatrique est
traité :
La plainte la plus fréquente est le sensation de la bouche sèche. Les psychotropes entraînent effectivement une
hyposialie. Bruxisme, nausées, constipation, anorexie, transpiration, tachycardie, vision trouble, rétention urinaire
expriment les effets secondaires ressentis par des patients sous antidepresseurs.
Les patients sous neuroleptiques sont plus susceptibles à la polycarie à cause de l'hyposialie. L'odontologiste doit attirer
l'attention du patient sur l'interêt de l'hygiène bucco-dentaire, des visites de contrôles, et l'humidification de la cavité
buccale avec de l'eau courante en breuvage ou en rinçage.
Une hypotension orthostatique possible pousse le praticien à redresser le patient, le plus lentement possible, en fin de
traitement.
Selon Ben-Aryeh et coll le traitement par les thymorégulateurs (Lithium) n'occasionnent pas de problèmes buccodentaires
particuliers secondaires à leur traitement. (5)
> Le cas particulier de l'anxiété:
la phobie, et l'anticipation vont jusqu'à empêcher 5 à 6 % de la population de consulter le
dentiste. De plus 50% des gens ne vont le voir qu'en cas d'unrgence
L'anxiété normale est une composante presque constante lors d'une visite au cabinet dentaire). Néomoins,
l'odontologiste doit être en mesure de différencier entre l'anxiété normale et l'anxiété pathologique.
L'anxiété, la phobie, et l'anticipation vont jusqu'à empêcher 5 à 6 % de la population de consulter le dentiste. De plus
50% des gens ne vont le voir qu'en cas d'unrgence
Une phobie peut interdire tout examen dentaire. Ni le miroir, ni l'aspiration salivaire ne sont accéptés en bouche..
L'anxiété dentaire était selon cette enquiète ni liée à l'âge, ni au niveau intellectuel. Par contre la relation avec le sexe du
patient et le sentiment du "risque de souffrir" a été significative.
D'autres études soulignent en effet que la peur de la douleur, de la piqûre de l'anesthésie, puis de l'extraction dentire
sont par ordre de fréquence les sources de l'anxiété lors de la visite chez le dentiste.
Concernant la phobie à proporment parler :
La recherche et la spéculation sur les origines de la peur du dentiste ont dénombré deux principales sources
provoquant cette émotion.
- Une mauvaise expérience dentaire vécu par la personne.
- Une mauvaise expérience dentaire vécue par les autres personnes.
L'étude de Delacommune a relevé que sur un groupe de personne jugées anxieuses, dans le groupe phobique, 94%
ont vécu une séance antérieure très précise, unique, qualifiée par certain de "torture" ayant marqué ces patients à vie.
Raccourcir les attentes est le premier témoignage que le dentiste a une volonté d'éviter une attente anxieuse. L'aspect
vestimentaire du praticien influence l'alliance entre praticien et patient.
Ensuite, l'importance de l'écoute, a été exprimé par cetains auteurs comme aussi bénéfique que le soin dentaire".
Les commentaires bienveillants, expliquant sommairement les étapes de soins peuvent diminuer les aspects
anxiogènes à la vue de daviers, seringues ou instruments rotatifs.
L'exigence universselle des patiens d'être au courant du déroulement du soin émane d'un besoin d'être rassuré.
Toutes ces attentions invitent le praticien à ne pas rester "braqué" sur l'organe à traiter et d'identifier un éventuel stress
vécu plus ou moins récemment par le patient afin de le prrendre en considération par de l'empathie et d'avantage
d'attention.
Le praticiense rappeller que tout au long des prises en charges bucco-dentaire, la communication non verbale revêt
toute son importance dans la pratique odontologique, le travail en bouche interdisant l'usage concomitant de la parole.
Or même quand un sujet se tait son corps parle pour lui (attitudes de défense, d'angoisse, d'impatience...)
De la même manière le patient reçoit beaucoup d'informations provenant de l'expression, du regard, de la mimique du
visage de la posture et de la gestuel du praticien.
Toutes ces attentions sont attendues par n'importe quel individu. Elles sont tout de même prépondérantes chez un
patient présentant une souffrance morale déclarée ou suspéctée.
Enfin, le chirurgien dentiste doit toujours se rappeler que son lieu d'excercice est un lieu très spécial. L'appreillage, les
bruits, la lumière du scialytique exacerbent l'appréhension de sa patientèle.L'agrément du cabinet dentaire en appareils
silencieux, le choix de la musique d'ambiance et niveau sonore adéquoit sont susceptibles de dimunuer l'intensité de
l'angoisse.
V Moyens thérapeutiques:
L'hypnose réussit à éviter la sensation douloureuse et à inhiber certains mécanismes purement
physiologiques tel que le contrôle de saignement et de la salivation ce qui a été prouvé
Parmi les moyens thérapeutiques, les thérapeutiques comportementales sont prépondérantes pour la pratique
dentaire.Elles utilisent des approches multiples dont: Les interventions de type congnitif
Il s'agit de faire modifier à la personne ses processus cognitifs c'est à dire sa façon de voir la situation, de la vivre, de la
penser.
Dans un premier temps, le dentiste doit gagner la confiance de son patient. En second lieu faire en sorte de réduire sa
souffrance en l'incitant à penser à une chose plaisante.(9)
Cette thérapie propose aussi le recours des stratégies de récompenses permettant de mieux adaptés chez l'individu
des modèles de comportement mieux adaptés à la situation. (9)
La relaxation
Les techniques de relaxation et de distraction sont en mesure de réduire de manière effective l'état de stress des
patients et leur niveau de tension anxieuse.
La détente musculaire rechérchée et obtenue atténue la perception douloureuse. Les méthodes de Jacobson et
Schultz sont très utilisées en dentisterie.(9)
La technique de Jacobson vise à accentuer au maximum les états de tension musculaire avant de les faire disparaître. Le
patient doit faire une liste de situations stressantes de la plus simple à la plus angoissante.
Dans la technique de Schultz, l'esprit et le corps sont en contradiction.. jusqu'au moment ou le corps fini par prendre le
dessus, de sorte que la relaxation corporelle réduit l'anxiété liée à l'image évoquée. L'hypnose
Son interêt en chirurgie dentaire est de plus en plus reconnu. Elle est désormais utilisée comme moyen efficace de
lutte contre les difficultés psycho-émotionnelles qu'engendre la visite chez le dentiste. L'hypnose réussit à éviter la
sensation douloureuse et à inhiber certains mécanismes purement physiologiques tel que le contrôle de saignement et de
la salivation ce qui a été prouvé experimentalement.
L'hypnose s'avêre également utile pour favoriser la guérison et promouvoir une bonne hygiène bucco-dentaire grâce
aux suggestions post-hypnotiques. Sont possibles grâce à cette technique, le dépassement progressif de la phobie du
soin dentaire. du réflexe nauséeux, le reflux salivaire et les soins de diverses manifestations somatiques.
L'hypnose s'avère également utile pour favoriser la guérison des symptômes ponctuels dans tous les cas elle ne
s'interesse pas aux causes des manifestations pathologiques. Les médicaments
Une prémédication neutralise une angoisse, diminue l'éveil (sédation) et neutralise le système neurovégétatif. Ainsi,
des réaction indésirables telles que la tachycardie les hypersecrétions digestives, une lipothymie vagale... seront
évitées au patient
Les benzodiazépines sont les plus utilisées au cabinet dentaire. Elles possèdent toutes des actions hypnotiques,
anxiolytiques, sédatives, myorelaxantes et anticovulsivants à des degrés variables.
Il ne leur existe pas de contre indications absolues à l'exception de la myasthénie sévère et des insuffisances rares
notamment respiratoires, la plupart des benzodiazépines passent dans le lait maternel sous forme active.
Les analgésiques centraux, barbituriques, anticholinergiques sont peu ou pas utilisés par le médecin dentiste.
Habituellement la prescription sera requise pour des patients réputés difficiles ou souffrant de douleur orofaciale
chronoque.
> certaines interactions médicamenteuses doivent toutefois alerter l'odontologiste :
Les benzodiazépines interagissent en synérgie avec les antihistaminiques, les macrolides, les antiparasitaires (
metronidazole ) et les antifongiques (micanazole) , fluroquinolones ( perfloxacine, Peflacine) La consommation d'acool et
autres depresseurs du SNC ainsi que la coféine, théophylline, anorexigènes et antidépresseurs imipraminiques
Pandentaire |
(anafranil, (Timour).
VI. Conclusion
Il est rarement du devoir du chirurgien-dentiste de prendre en charge les causes les plus profondes des cas
psychosomatiques francs. Cependant, la perception de l'origine des comportements "bizarres" est utile afin de pouvoir
orienter certains à une éventuelle psychothérapie.
Les thérapies comportementales sont les plus appropriées à l'odontologie. Elles permettent d'atteindre une bonne
motivation des patients et de lutter contre des anxiétés somatisées.
Une formation approfondie du chirurgien-dentiste dans les techniques de thérapeutiques béhavioristes
(comportementales) peut certainement enrichir l'arsenal thérapeutique dont il dispose.
La collaboration avec psychiatres et psychothérapeutes est sans doute incontournable.
Dr med karol Chami
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