Syndromes dépressifs et Les troubles de l’humeur

Toutes les variations de l’humeur ne sont pas pathologiques.

L’humeur est la disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la dépression (J. Delay).

Il existe deux aspects dans les pathologies de l’humeur,

Les états dépressifs et les états d’excitation = états maniaques.

Si un seul état est présent chez un individu, pathologie de l’humeur unipolaire

Si les deux types sont présents : pathologie de l’humeur bipolaire

(Psychose maniaco-dépressive)



Les classifications:

Conceptions classiques un peu caduques

Dépression psychogènes avec facteurs déclenchants (deuil..)

Dépression endogène sans facteurs déclenchants



Conception récente

• Trouble dépressif majeur ou épisode dépressif (trouble aigu d’au moins deux.semaines)

• Trouble dysthymique moins symptomatique mais chronique d’au moins deux années

• Troubles bipolaires

Age des troubles précoces (18 à 25 ans)

Risque de suicide plus important

Charge génétique plus importante



SYNDROME DEPRESSIF MAJEUR Major depressive disorder

«La dépression n’est pas une maladie comme les autres mais, comme les autres, c’est une maladie.»

I) Prévalence des troubles dépressifs

3 à 6% de la population générale au cours d’une année

15 à 20% des personnes présentent au moins un épisode dépressif au cours de leur vie

2X plus élevée chez les femmes que chez les hommes

La dépression est donc une maladie fréquente

II) Gravité des troubles dépressifs

Le risque majeur des états dépressifs est le suicide.

Au cours d’une année, 3% des patients déprimés se suicident, (même si tous les suicides ne sont pas de nature dépressive)

Le suicide est plus fréquent chez les hommes, chez les jeunes adultes ou sujets âgés, dépend de l’isolement affectif, sévérité de l’état dépressif, présence d’idées délirantes). Les pensées ou conduites suicidaires concernent 2/3 des patients déprimés

La dépression est donc une maladie grave

III) Symptomatologie

1) Humeur déprimée presque toute la journée (ou irritabilité chez les enfants et adolescents)

2) Absence d’intérêt ou de plaisir pour la quasi-totalité des activités quotidiennes

3) Augmentation ou diminution de la prise alimentaire

4) Insomnie ou sommeil excessif

5) Agitation (torsion des mains) ou lenteur des mouvements

6) Fatigue ou perte d’énergie

7) Sentiments excessifs d’inutilité ou de culpabilité

8) Indécision ou difficulté à penser ou se concentrer

9) Idées récurrentes de suicide, pensées morbides



Une personne est considérée comme souffrant de dépression quand elle présente au moins cinq des symptômes suivants presque tous les jours pendant au moins deux semaines. Les symptômes doivent inclure au moins un des deux premiers critères, doivent provoquer une détresse notable ou perturber la vie quotidienne et ne résulter ni de prise de médicaments de drogues, ni d’une maladie, ni d’un deuil



IV) Bases anatomiques et physiologiques de la dépression

La dépression majeure unipolaire implique

A) Les structures limbiques

Cingulus hippocampe

corps mammillaires

thalamus antérieur

amygdale.



B) Les circuits de la récompense

Noyau accumbens amygdale tégument central, cingulus insula thalamus gyrus para hippocampique, cortex pré-frontal

(des patients avec des accidents vasculaires       côté région frontale droite présentent des troubles d’indifférence ou d’euphorie, côté gauche anxiété et dépression







Arguments en faveur de l’ hypothèse monoaminergique:

-        la réserpine, drogue pour contrôler la pression artérielle,provoque dépression chez 20% des personnes, diminue la sérotonine et les catécholamines centrales en interférant avec leur emballage dans les vésicules synaptiques

-        une drogue (isoniazid) traite la tuberculose, améliore l’humeur, inhibe la monoamine oxydase une enzyme qui détruit les catécholamines et la sérotonine.

-        traitement par électrochocs

profitable pour certains patients

crises convulsives induites connues pour augmenter la synthèse des amines biogènes

-        études post-mortem, patients déprimés ou suicidés, augmentation de récepteurs

à la sérotonine



Rappel: Système modulateur diffus du cerveau

Certains neurones présentent un réseau d’axone particulièrement étendu.

Ces neurones

-        ont de grandes fonctions de régulation (sommeil/éveil, contrôle moteur, mémoire humeur motivation)

-        modulent l’activité de grandes populations de neurones pour rendre ces neurones plus ou moins excitables et plus ou moins synchronisés.

Ces systèmes modulateurs diffus présentent des structures et des fonctions différentes mais ont certaines caractéristiques communes

- Il sont constitués d’un petit ensemble de neurones (quelques milliers)

- Sont situés pour presque la totalité au niveau du tronc cérébral

- Chaque neurone influence beaucoup d’autres car son axone très branché peut être en contact avec plus de      100 000 neurones post-synaptiques situés dans tout le cerveau

- Les contacts synaptiques permettent aux neurotransmetteurs de diffuser.



La sérotonine agit sur diverses populations neuronales

(à noradrénaline; dopamine; GABA;  neuropeptides etc…

Une  perturbation des neurones sérotoninergiques entraîne des modifications de nombreux réseaux de neurones et des fonctions qu'ils contrôlent

- rythme veille-sommeil,

-        prise alimentaire,

-        nociception,

-        activité psychomotrice,

-        capacité de "self contrôle", etc.



Système noradrénergique

Processus attentionnels (Eveil veille sommeil), Mémoire, Anxiété, Douleur, Humeur, Métabolisme du cerveau













En cas de dépression,  baisse du neurotransmetteur



Augmentation du nombre de récepteurs post-synaptiques



La quantité de récepteurs post-synaptique augmente suite à une diminution du NT, Cette régulation est corrélée avec la maladie dépressive et  semble être liée à la cause de la dépression.



VI  Amines biogènes

Dopamine et Noradrénaline



Tyrosine transportée à partir du sang dans le système nerveux par une pompe transport actif spécifique



Les récepteurs de la noradrénaline

sont nombreux : Récepteur a1, a2 et b1, Reconnaissent la noradrénaline, Entraînent une cascade moléculaire, dans le neurone post-synaptique. Le récepteur pré-synaptique a2 est un autorécepteur, quand il détecte de la NA,  il arrête sa libération, ce qui empêche le firing des neurones





La sérotonine







3 récepteurs importants 5HT1A ,5HT2A, 5HT1D





Mode d'action de la sérotonine sur le récepteur 5-HT2 : fixation de la sérotonine (rond bleu) dans  le récepteur (violet)  activation de la protéine G (rouge)  fermeture du canal K+(rose) sous l'action de la protéine G activée  Les ions K+ s'accumulent en intracellulaire et la différence de potentiel de part et d'autre de la membrane diminue. Le seuil d'excitabilité du neurone est abaissé et les décharges sont facilitées. Dans ce cas la sérotonine agit comme messager chimique excitateur .

LSD : agoniste 5HT2 hallucinogène

Les récepteurs de la sérotonine sur le corps cellulaire et les dendrites des neurones sérotoninergiques : Il s'agit de récepteurs du type 5-HT1 c'est à dire inhibiteur . On les appelle des autorécepteurs . Ils fixent la 5-HT quand la concentration extracellulaire de la sérotonine atteint une valeur seuil. La fixation hyperpolarise la membrane et donc inhibe la propagation des messages nerveux par le neurone . La libération de la sérotonine au niveau de la terminaison axonale diminue voire s'annule.C'est donc la diversité des récepteurs qui explique qu'une seule et unique molécule puisse avoir des effets multiples.



5HT1A et 5HT1D sont des auto-récepteurs Ils sont situés sur le neurone pré-synaptique. 5HT1A sur la zone somato-dendritique 5HT1D sur la terminaison axonale pré-synaptiqueIls peuvent entraîner la diminution de synthèse de sérotonine (ainsi que le récepteur a2 de la noradrénaline)





Mode d'action de la sérotonine sur le récepteur 5-HT3 :fixation de la sérotonine (bleu) sur le récepteur (vert) ouverture du canal  entrée massive d'ions Na+ (bleu clair)  L'entrée de Na+ dépolarise la membrane postsynaptique favorisant les décharges.




En post-synaptique, l’occupation

des récepteurs NA de type a2, Diminution de la synthèse de sérotonine



VI Les antidépresseurs

Il existe trois grandes classes d’antidépresseurs

- les IMAO, inhibiteurs de la monoamine oxydase

- les tricycliques

- les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine



Il existe plusieurs isoformes de la MAO,la MAO A a plus d’affinité pour la sérotonine,la MAOB pour la dopamine Les effets des IMAO de première génération (Marsilid®, Niamide®) concernent les MAO A et B (inhibiteurs mixtes). L’inhibition des neurotransmetteurs est irréversible. Il faut un certain temps de latence pour que de nouvelles molécules de MAO A ou B soient efficaces



Autrefois les personnes prenant des IMAO devaient se soumettre à un régime strict pour éviter l’effet fromage La tyramine est une amine présente dans la nourriture comme le fromage et le vin. La tyramine augmente la libération de NA.

Dans des circonstances normales la MAO détruit le NA en excès.

Cependant si la personne prend des IMAO, augmentation de la noradrénaline.

Trop de NE augmentate de pression artérielle.





Antidépresseurs tricycliques

3) un anticholinergique muscarinique (récepteurs à l’Ach) cause constipation, provoque des problèmes de vision bouche sèche et somnolence

4) un antagoniste des récepteurs a 1 (diminue la pression artérielle provoque vertiges et somnolence adrénergique

5) un antihistaminique (provoque un gain de poids et somnolence)

















Pourquoi un tel succès pour les IRS ?

Avantages des IRS sur les autres anti-dépresseurs: Mieux tolérés (absence d’effets secondaires importants, pas de toxicité cardiaque) même sur le long terme, un traitement par anti-dépresseurs prévient les rechutes, pas de toxicité en overdose, peuvent être administré en une seule prise





Cependant les IRSS ne sont pas dépourvus d’effets secondaires:

Dysfonction sexuelle (perte de désir, absence d’orgasme ceci peut être pallié en prenant d’autres médicaments buproprion buspirone), agitation, anxiété, insomnie, par action sur les récepteurs 5HT2, nausée, diarrhée, maux de tête (par action sur les récepteurs 5HT3, il y en a dans l’intestin), sont moins efficaces que les tricycliques dans les cas de dépression très sévère

Traitements

Il existe des traitements efficaces de la dépression.

Environ 50 % des patients souffrant de MDD présentent une rémission complète par les psychothérapies ou les médicaments,

30% voient leurs troubles partiellement soulagés.

20% ne répond pas d’emblée à ces traitements et il faut en expérimenter d’autres (il n’existe pas vraiment de données sur les réussites des seconds traitements)



Les troubles bipolaires

Forment avec les troubles unipolaires l’ensemble des dérèglements de l’humeur,

Il s’agit d’un trouble dans lequel des phases maniaques d’excitation alternent avec des phases dépressives



A) CARACTÈRES DE LA PHASE DÉPRESSIVE

- État de tristesse et de désintérêt général.

- Troubles de l’appétit et du sommeil (insomnies ou excès de sommeil).

- Pessimisme et retrait social.

- Perte d’énergie et fatigue.

- Baisse de la concentration et prise de décisions difficile.

- Pensées morbides, voire suicidaires.

- Troubles digestifs (ulcères).

- Autres troubles physiques (oppressions respiratoires, problèmes cutanés).

- Perte du plaisir et, plus généralement, perte d’intérêt.

- Sentiment de culpabilité et de honte, dévalorisation de soi.

B) CARACTÈRES DE LA PHASE D’EXALTATION OU MANIAQUE

- Euphorie.

- Très peu de sommeil (en générale diminution matinale du besoin).

-        Débit accéléré de la parole, logorhée.

- Accélération des pensées et des actions, projets sans limite.

- Grande énergie, activités inhabituelles, comportement désinhibé.

- Dépenses inconsidérées d’argent.

- Sentiment de pouvoir, de puissance, de grandeur.

- Hyperactivité sexuelle.

- État distrait, fuite des idées.

- Troubles du jugement.

- Irritabilité avec une tendance agressive.

- Délire et hallucinations.



Les troubles bipolaires se répartissent en trois sous-groupes : les troubles bipolaires de type I, II et III.

Le trouble bipolaire de type I regroupe des patients aux antécédents de manie avec hospitalisation, et de dépression avec ou sans hospitalisation nécessaire.

Le trouble bipolaire de type II regroupe des patients aux antécédents d’hypomanie ou de manie modérée n’ayant pas nécessité d’hospitalisation, et de dépression ayant conduit à une hospitalisation.

Le trouble bipolaire de type III regroupe des patients aux antécédents de dépression et d’histoire familiale de manie ou de manie pharmacologique.



Début brutal ou progressif.

Insomnie est un critère important dans les idées maniaques.

Non traité, l’épisode évolue pendant environ 4 mois.

Traité il évolue pendant 1 mois.

Après un premier épisode maniaque, un patient sur deux rechute dans les deux ans.

Dans moins de 10%, l’épisode restera isolé



Devant des épisodes maniaques, urgence thérapeutique, hospitalisation en milieu spécialisé doit être considérée (agitation vols exhibitionnisme, achats pathologiques démarches intempestives...)

Eventuellement hospitalisation forcée, la personne ne se rend pas toujours compte de son état et de la dangerosité de celui-ci et résiste aux efforts de traitement



Une étude anglaise montre que sur une période de 18 ans, 50% des personnes traitées au Lithium présente une rémission complète, 40% une réponse partielle, 10% une absence de réponse au traitement d’autres molécules sont disponibles.



Dr medic KAROL CHAMI