TSPT

TSPT, se manifesta  ca reactie la  un eveniment catastrofal sever care se situeaza in afara limitelor experientei umane si ar provoca oricui suferinta. Tabloul clinic al TSPT este complex si include simptome din sfera cognitiva, afectiva, fiziologica, comportamentala si relationala. Terapia cognitiv-comportamentala, care pune un accent deosebit  pe metode variate de expunere, s-a dovedit a fi cea mai eficace metoda de interventie psihoterapeutica.
I. Introducere

in literatura de specialitate  “stresul posttraumatic” sau “sindromul tulburarilor de stres posttraumatic” (TSPT) este descris ca fiind un stres intarziat si care poate fi declansat prin dezastre naturale, accidente grave, agresiuni, violuri si alte evenimente critice cu impact traumatizant, atat fizic

dar mai ales psihic.
Viata si activitatea militara, in conditii de pace si de criza si cu atat mai mult in timp de razboi, constituie o sursa de trairi emotionale pozitive si negative complexe, niciodata univoce, uneori contradictorii sau ambivalente, dar intotdeauna aflate in situatia de a genera si de a mentine stresul psihic.
Cercetarile asupra stresului posttraumatic au debutat cu mai mult de jumatate de veac in urma, inca in cel de-al doilea razboi mondial . Toate descrierile acestui fenomen includeau intotdeauna un sir de elemente comune: tulburari de somn, vise cu cosmaruri, depresii, excitabilitate crescuta. Kardiner  da pentru prima data o descriere complexa a simptomaticii acestui fenomen: 1) excitabilitate si iritabilitate; 2) reactie nestapanita la excitanti brusti; 3) fixarea pe circumstantele evenimentului traumatic; 4) fuga de realitate; 5) predispozitia pentru reactii agresive necontrolate.
insa importanta cercetarii in acest domeniu a devenit evidenta numai spre mijlocul anilor ‘70, cand societatea americana s-a confruntat pentru prima data cu problemele provocate de formele dezadaptative de comportament ale veteranilor razboiului din Vietnam. Datele obtinute aratau ca pentru aproximativ 25% din cei ce au luptat in Vietnam experienta participarii la actiunile militare a fost cauza dezvoltarii la ei a unor modificari negative de personalitate

sub influenta traumelor psihice .
in rezultatul cercetarilor a devenit clar ca starea care se dezvolta la cei ce au trecut prin situatii critice generatoare de stres psihic (participarea la actiuni militare, accidente, calamitati naturale, diverse forme de violenta)  manifesta tendinta nu numai sa nu dispara cu timpul dar si sa devina tot mai pronuntata, debutand brusc pe fondul unei aparente bunastari generale a persoanei.
Complexul de simptome ale tulburarilor cauzate de influenta traumatizanta a diversi factori stresanti asupra psihicului, de regula iesiti din comun in comparatie cu experienta obisnuita a unui om, a fost descris in 1980 si in DSM-III, editia a 3-a, primind denumirea de sindromul tulburarilor de stres posttraumatic – TSPT. Caracteristic pentru sindromul descris este manifestarea sa tardiva, dupa o prelungita latenta, putandu-se vorbi de un stres psihic intarziat, si faptul ca sindromul poate fi intensificat prin alti factori stresanti adesea greu identificabili.
Datele indica faptul ca TSPT reprezinta o afectiune psihiatrica importanta ce produce o suferinta emotionala si o inadaptare sociala considerabile, prezentand adesea un tablou clinic complex ce constituie o semnificativa provocare in ceea ce priveste conduita terapeutica.

II. Managementul diagnostic al sindromului de stres posttraumatic

in DSM-IV tulburarea posttraumatica de stres este definita prin sase criterii de baza: (1) existenta in antecedente a unui eveniment traumatic care implica atat iminenta sau amenintarea cu moartea sau cu vatamarea importanta, cat si un raspuns intens de frica, neajutorare sau groaza; (2) retrairea persistenta a evenimentului traumatic prin intermediul amintirilor intruzive, a flashback-urilor disociative, a viselor chinuitoare recurente si/sau a reactivitatii psihologice sau fiziologice la expunerea la unele activitati sau situatii care amintesc trauma; (3) evitarea stimulilor asociati evenimentului sau o paralizare a responsivitatii generale, incluzand eforturile facute de a evita ganduri sau sentimente legate de trauma, eforturi de a evita activitati sau situatii care trezesc amintiri ale traumei, pierderea interesului pentru activitatile importante, detasare de alti oameni si/sau tocire emotionala; (4) existenta unor simptome persistente ale unei stari de „hiperactivare“ vegetativa ca, de exemplu, hipervigilenta, tulburari de somn, iritabilitate sau izbucniri de furie, tulburari de concentrare si/sau o reactie de surpriza exagerata; (5) tulburarea are o durata de cel putin o luna; (6) efectele tulburarii produc o suferinta clinica semnificativa sau o afectare in functionarea sociala, ocupationala sau in alte domenii importante. Desi simptomele TSPT sunt in mod obisnuit grupate in trei categorii primare (retraire, evitare/paralizie, hiperactivare), simptomele

tipice ce includ repetate retrairi ale traumei impreuna cu reactivitatea fiziologica asociata sunt cele care deosebesc cel mai bine TSPT de alte tulburari afective sau anxioase [6].
Haber  si colaboratorii [11] au constatat ca tabloul clinic al TSPT include  simptome din sfera cognitiva, afectiva, fiziologica, comportamentala si relationala.
Dintre simptomele cognitive evidentiem urmatoarele: dificultati de concentrare a atentiei voluntare si fixare a memoriei; retrairi intense si repetate ale experientei traumatice; prezenta tulburarilor de senzorialitate (iluzii, halucinatii); simptome disociative; amnezia psihogena, incapacitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei; evitarea gandurilor asociate cu evenimentul traumatic; vise cu cosmaruri repetate; perceptie neobisnuita, adesea distorsionata a realitatii; afectarea viitorului in ceea ce priveste profesia, orientarea profesionala sau casatoria; sentimente de autovinovatie; lipsa integrarii cognitive a evenimentului traumatic perceput ca un factor de vulnerabilitate si interpretare a unor situatii neutre sau inofensive ca un pericol si o amenintare; rezolvarea unor probleme se asociaza cu crize de anxietate sau manie.
in sfera afectiva putem regasi urmatoarele simptome: stari de iritabilitate, explozii de manie; disconfort intens aparut la confruntarea cu evenimente care simbolizeaza sau se aseamana prin unele aspecte cu experienta traumatica; reducerea gamei reactiilor emotionale; incapacitatea de a trai sentimente de dragoste; anestezie emotionala sau tocire afectiva manifestata prin diminuarea capacitatii de raspuns afectiv; labilitate emotionala; sentimente de culpabilitate si vinovatie; dispozitie depresiva, tristete; stari de anxietate; incapacitatea de a trai bucuria si placerea unor activitati relaxante.
Reactiile fiziologice se pot manifesta astfel: dificultati la instalarea sau mentinerea somnului; raspuns exagerat in situatii in care persoana este surprinsa sau speriata; reactivitate fiziolgica crescuta in prezenta unui stimul care reactiveaza amintirile, sentimentele sau senzatiile asociate cu trauma; hipervigilenta; modificarea parametrilor vitali prin cresterea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale.
in sfera comportamentala intalnim o gama de simptome variate, cum ar fi: evitarea fobica a situatiilor care determina rememorarea evenimentului stresant; scaderea interesului si reducerea participarii in cadrul unor activitati importante; fuga psihogena manifestata prin calatorii neasteptate departe de casa sau asumarea unor identitati noi; neliniste psihomotorie; dificultati in indeplinirea sarcinilor cotidiene; schimbari ale stilului de viata

sau a locuintei; impulsivitate, episoade de agresivitate imprevizibila; dependenta medicamentoasa fata de antialgice sau anxiolitice, utilizate pentru terapia disconfortului emotional si/sau a durerii fizice produse de evenimentele traumatice; abuz de substante psihoactive; tentative de autovatamare corporala.
in sfera relationala se inregistreaza o serie de simptome, de tipul: detasare, instrainare si izolare fata de anturaj; afectarea capacitatii de traire a sentimentelor de tandrete si intimitate; deteriorarea relatiilor maritale si parentale; distantare excesiva exprimata in relationarea interpersonala cauzata de teama unei experiente anterioare de tradare; evitarea unor dezvaluiri personale determinate de lipsa de incredere in alte persoane si de teama de a fi respins.
Simptomele intalnite in TSPT pot fi considerate, initial, o componenta a raspunsului normal al unei persoane la o experienta coplesitoare. Daca durata existentei lor depaseste trei luni si se prelungeste o perioada de luni sau ani de zile inseamna ca este vorba de o tulburare posttraumatica  de stres.
Indivizii care sufera de TSPT prezinta cel putin un episod in care evenimentul traumatic  revine in viata cotidiana. Uneori, acest fenomen se petrece brusc, evocarea revine clar in memorie si se acompaniaza de emotii intense, dureroase. Alteori, se produce o retraire a traumei in care amintirile sunt atat de puternice incat persoana revede scenariul traumei in fata ochilor sau considera ca este vorba de o traire autentica a traumei. Manifestarile clinice descrise pot surveni in mod brusc, sub forma unui atac emotional dureros, fara vreo cauza aparenta. Emotiile pot exprima o stare de suparare care se insoteste de frica, manie, crize de plans. Experientele emotionale se produc in mod repetat sub forma reevocarilor evenimentelor traumatice sau a viselor cu cosmar.
in TSPT se manifesta pregnant fenomenul de evitare.
Persoanele care au suferit traume se simt amortite, impietrite, evita relatiile emotionale cu familia, colegii de serviciu, prietenii si indeplinesc numai activitatile mecanice, de rutina, avand o aparenta  rece, distanta, plictisita . Blake, Cook [3] descriu lipsa de afectiune a acestor persoane fata de propria familie, care se reflecta in conduita lor mecanica, inadaptata ambiantei. in acest context relatarile membrilor familiei, ale prietenilor, ale colegilor de serviciu ajuta la stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeutice.
Persoanele care prezinta TSPT evita situatiile care le reamintesc de evenimentul traumatic, dezvoltand chiar o  stare de teama puternica fata de aceste situatii deoarece acestea pot agrava tabloul simptomatologic. Multi veterani de razboi refuza sa accepte anumite responsabilitati fata de alte persoane, deoarece nu se considera in stare sa le asigure siguranta si protectia lor. Altii se simt vinovati pentru faptul ca au supravietuit dezastrului, in timp ce familiile lor sau prietenii au murit.
in studiile sale Symes [17] arata ca depresia constituie o trasatura comuna a TSPT, ca o consecinta a inabilitatii de rezolvare a emotiilor dureroase, a starii de manie si suparare determinate de pierderile si suferintele cauzate de evenimentul traumatic.
Dupa incetarea actiunii traumelor, comportamentul persoanelor cu TSPT este influentat in continuare de reactii emotionale dureroase, fara ca ele sa constientizeze acest lucru.
Starea de hiperexcitatie cronica si hipervigilenta produce o modificare a comportamentului pacientilor care sufera de TSPT, o scadere a capacitatii de concentrare a atentiei voluntare si de fixare a memoriei si induce insomnii. Adesea, veteranii de razboi actioneaza intr-un mod asemanator cu cel prezentat in perioada in care erau amenintati de trauma. Henry [12] arata ca starea de hipervigilenta intalnita in TSPT determina o scadere a perfomantelor profesionale si o interrelationare mai redusa cu familia

si prietenii.
Aparitia unei reactii de alarma biologica se exprima prin declansarea unor atacuri de panica, caracterizate printr-o teama severa asemanatoare celei din timpul razboaielor sau catastrofelor naturale, prin manifestari neurovegetative de tipul: epigastralgiilor, senzatiei de sufocare si algiilor cefalice in casca [13].
Repartizarea celor mai semnificative simptome utilizate in evaluarea TSPT arata astfel:
1) prezenta in anamneza a unei situatii traumatizante (93% din experti i-au acordat nota cea mai mare);
2) intoarcerea permanenta la trairile legate de circumstantele traumei (78%);
3) visele si cosmarurile pe tema traumei (77%);
4) amintirile obsesive (75%);
5) intoarcerile la situatia traumatizanta prin asociatii sau asemanarea circumstantelor (73%);
6) “reactivitatea fiziologica” (mai mult de 66%).

III. Interventia psihoterapeutica in tulburarea posttraumatica de stres

Psihoterapia ajuta pacientii cu TSPT sa identifice si sa stabileasca relatii benefice, cu rol de suport si siguranta, care au o importanta vitala in procesul de recuperare.
Desi au fost experimentate diverse strategii terapeutice pentru TSPT (terapia psihodinamica, interventie in criza),  terapia cognitiv-comportamentala care pune un accent deosebit pe metode variate de expunere, a fost cea mai atent studiata si s-a dovedit a avea rezultatele cele mai promitatoare [2, 7].
Datele obtinute din aceste studii indica faptul ca expunerea intensiva ajuta la reducerea trasaturilor distinctive ale TSPT (de ex: simptomele intruzive si reactivitatea fiziologica), precum si a unei mari parti din anxietatea generala care o insoteste. Totusi, studiile nu indica faptul ca expunerea ar avea un efect semnificativ asupra simptomelor „negative“ ale TSPT (evitarea, retragerea sociala, dificultatile interpersonale, neadaptarea ocupationala, paralizia emotionala) si nici asupra unor anumite aspecte privind controlul furiei. Desi expunerea poate diminua teama si „hiper-activarea“ maladaptativa, ea nu se adreseaza deficitelor de aptitudini de baza, nu ajuta la restabilirea relatiilor deteriorate si nici nu imbunatateste controlul furiei. in acest context unii autori au sugerat ca este necesar un program de tratament comportamental care sa tinteasca ariile disfunctionale specifice folosind strategii comportamentale si faze de tratament diferite, adresandu-se  simptomelor multiple si complexe asociate cu aceasta tulburare [14]. Astfel, folosirea expunerii  a fost  combinata cu antrenarea in managementul anxietatii generale, terapia cognitiv-comportamentala de grup si antrenarea abilitatilor sociale, obtinandu-se rezultate benefice pentru tratamentul TSPT.

Un model de tratament cognitiv-comportamental

Un model de tratament cognitiv-comportamental cu multiple componente este adecvat pentru majoritatea persoanelor cu TSPT. Acest model include un tratament multilateral destinat diverselor aspecte ale sindromului clinic asociat cu TSPT, cum ar fi  reactivitatea emotionala si fiziologica la anumite situatii sau actiuni care reamintesc trauma, simptomele intruzive si comportamentul evitant, aptitudinile sociale deteriorate si modularea emotiilor (controlul furiei). Programul unifica abordarea terapeutica psihosociala a TSPT cu cea mai empirica sustinere (terapia prin expunere) cu o componenta de exersare a aptitudinilor sociale si a managementului anxietatii [10].
Componentele principale ale acestui model sunt:
(1) Educatia. Tuturor pacientilor li se furnizeaza date generale despre TSPT cronica incluzand modalitatile frecvente de manifestare, problemele de diagnostic, comorbiditatea cu alte tulburari anxioase sau ale Axei I, etiologia si o recapitulare a strategiilor actuale de tratament. in plus, aceasta etapa este importanta pentru a garanta ca pacientii dezvolta nu numai o intelegere realista a prognozei tratamentului, ci si o expectanta pozitiva in ceea ce priveste eficacitatea tratamentului comportamental. in ultima instanta, aceasta faza este folosita pentru a educa pacientii cu privire la tratamentul pe care-l vor primi si la ceea ce se asteapta de la ei referitor la participarea lor la programul de tratament. Aceasta   componenta  poate fi eficient realizata in 1-8 sedinte.
(2) Antrenamentul abilitatilor pentru managementul anxietatii. Scopul acesteia este de a invata pacientii sa-si controleze anxietatea si nivelurile stresului, inclusiv atacurile de panica. Un program structurat de exersare a aptitudinilor de management al anxietatii, administrat intr-un format de grup, poate fi axat pe un set de simptome anxioase atat specifice, cat si generale pe care victimele traumelor le prezinta adesea. Acesta poate include controlul anxietatii generalizate, atacurilor de panica si comportamentelor compulsive. in felul acesta, exersarea aptitudinilor de management al anxietatii poate servi unor functii multiple si probabil poate fi eficient realizata in 3-10 sedinte. Programele pentru suplimentarea terapiei prin expunere cu exersarea aptitudinilor de management al anxietatii au fost cu succes realizate cu alte populatii de victime ale traumelor [5] si pot sa includa elemente de exersare a relaxarii, a respiratiei si de control al panicii. inzestrarea pacientilor cu aptitudini de management al anxietatii ii ajuta in primul rand sa tolereze sedintele de expunere mult mai eficient.
(3) Expunere. S-a aratat ca expunerea se adreseaza eficient trasaturilor unice ale structurii fricii caracteristice fiecarui individ permitand o reducere in anxietatea generala, reactivitatea fiziologica si in simptomele intruzive. in esenta pacientii trebuie expusi la stimulii ce produc anxietate sau frica (legati de trauma) intr-o maniera prelungita pana exista o reducere a fricii sau anxietatii (pana se obtine obisnuinta sau stingerea) in cursul sedintelor. Contactul repetat cu stimulul ce produce frica grabeste procesul de obisnuinta si, cu suficiente asocieri, stimulul isi pierde abilitatea de a declansa raspunsul de frica (obisnuinta). in mod caracteristic, majoritatea persoanelor cu TSPT evita stimulii ce declanseaza teama si acest lucru ajuta la cresterea intensitatii raspunsului de frica. Asadar scopul expunerii este de a furniza un contact prelungit cu stimulii ce declanseaza teama cu o durata suficienta ca obisnuinta sa se produca in cursul sedintelor (o reducere cu 50% in reactivitatea din cursul sedintei). Asocierea repetata pe durata unui numar de zile este, de asemenea, importanta si va grabi procesul de obisnuinta. Exista diferite moduri de a indeplini elementele centrale ale expunerii: imaginar vs. in vivo; intensiv („flooding“) vs. gradat (desensibilizare sistematica). Cu toate ca majoritatea cercetarilor anterioare privind eficacitatea expunerii au fost realizate cu expunere intensiva si alte modalitati de administrare este probabil sa fie eficiente, atat timp cat ratiunea pentru expunere este bine inteleasa si procedurile de tratament adera la un set comun de principii de baza. Motivatia pentru terapia de expunere a fost descrisa amanuntit de catre Levis [15]. Se considera ca expunerea trebuie  administrata cat de curand posibil dupa psiho-educatie astfel incat pacientii sa poata percepe o ameliorare relativ rapida a simptomelor acute ale TSPT, ceea ce sa le permita sa se concentreze pe dezvoltarea controlului emotional si sa-si imbunatateasca functionarea sociala. Datele sugereaza ca aceasta componenta poate fi eficient realizata in 4-15 sedinte.
(4) „Temele pentru acasa“. Componenta „temelor pentru acasa“ (sau „practica programata“)  se poate aplica odata ce mai multe sedinte de expunere au fost realizate cu succes si reprezinta o forma de expunere care nu necesita prezenta terapeutului. Temele de expunere trebuie planificate cu atentie astfel incat pacientii, desi intens solicitati, sa poata obtine rezultate multumitoare. Terapeutul nu trebuie sa fie descurajat de opozitia pacientului de a-si imagina aceste teme pe cont propriu. Cu o planuire atenta si cu o incurajare suportiva indivizii trebuie sa fie capabili sa indeplineasca aceste sarcini. Temele de expunere, ca si sedintele de expunere, trebuie indreptate in mod specific catre modelul individual al fricii al fiecarui pacient, dar, de asemenea, trebuie sa furnizeze si cea mai cuprinzatoare experienta posibila. Pentru a avea maximum de eficacitate, pacientul trebuie sa participe la planificarea temelor si la a stabili cand si unde vor avea loc. Astfel, nu se poate face o lista concreta a lor deoarece ele trebuie sa fie dezvoltate de la caz la caz asa cum sunt si scenele individuale de terapie prin expunere. Totusi, exemple de exercitii potrivite centrate pe temerile traumatizante includ sedinte de auto-expunere in imaginatie realizate acasa care pot sa serveasca drept pas initial catre activitatile in vivo, ca de exemplu, vizionarea unor filme, discutarea cu alte victime ale traumelor sau cu persoanele dragi despre experientele traumatice, etc. Trebuie, de asemenea, imaginate experiente care cer pacientului sa se angajeze in alte activitati de care se teme si care pot interfera cu calitatea vietii. Exemplele de activitati potrivite includ evenimentele sociale (petrecerile, mesele impreuna cu prietenii), cumparaturile, mersul la filme, mesele la restaurant, etc.
(5) Antrenamentul abilitatilor sociale. Scopul acestuia este de a forma  abilitati absolut necesare unor interactiuni sociale eficace si care pot antrena sentimentul de satisfactie. Cu toate ca persoanele victime ale traumelor pot sa difere destul de mult in ceea ce priveste aptitudinile sociale de baza, la majoritatea lor exista loc pentru perfectionare. Un program structurat de antrenament in abilitati sociale, administrat in cadrul unui format de grup, poate fi indreptat catre categoria de simptome ale TSPT care  pare sa reziste metodelor de expunere, respectiv anxietatea sociala, retragerea sociala si instrainarea, furia excesiva si ostilitatea, episoadele explozive, conflictul marital sau familial. Antrenamentul abilitatilor sociale poate fi deprins eficient in 6-15 sedinte. Antrenamentul abilitatilor sociale vizeaza instruirea, modelarea, repetitia comportamentala sau „jocurile de rol“, feedback-ul si intarirea. Dupa fiecare sedinta pacientilor li se dau teme pentru acasa pentru a permite exersarea ulterioara si consolidarea abilitatilor nou dobandite. Antrenarea abilitatilor sociale include urmatoarele elemente[8,9]:
Constiinta mediului social stabileste nuantele legate de cand, cum si de ce sa initieze sau sa intrerupa interactiunile sociale. Aceasta include mecanismele verbale si non-verbale ale intalnirilor sociale de succes, incluzand identificarea unor subiecte de conversatie adecvate, exercitii specifice destinate sa creasca aptitudinile de atentie si ascultare, precum si schimbarile de subiect eficace [18].
Stimularea abilitatilor sociale urmareste formarea unor deprinderi   de a initia si de a mentine prieteniile, aptitudini adecvate pentru conversatiile telefonice si comunicarea asertiva. Aceasta componenta este destinata sa-i ajute pe pacienti sa invete acele abilitati care le sunt necesare implicarii in activitati sociale diverse si noi cu scopul de a-si creste repertoriul social si posibilitatea ca interactiunile sociale sa devina intrinsec mai multumitoare [18].
Managementul furiei vizeaza controlul  furiei si al emotiilor  intense. Ar trebui sa fie destinat reducerii izbucnirilor temperamentale si manifestarii problematice a furiei. in mod specific, aceasta componenta trebuie sa ajute prin a oferi pacientilor o gama de strategii pentru a-si exprima furia, a-si rezolva problemele, a-si imbunatati modularea emotionala si a comunica asertiv cu ceilalti, astfel incat violenta fizica si verbala sa nu continue sa le perturbe relatiile sociale.
Managementul consecintelor traumei ii invata cum sa-si imbunatateasca comunicarea cu ceilalti privind trauma, astfel incat sa sporeasca intelegerea acestora. Pacientii trebuie invatati cum sa comunice asertiv cand nu vor sau nu pot sa discute cu altii despre anumite subiecte sau evenimente. in plus, ei trebuie, de asemenea, invatati sa identifice si sa se opuna modelelor de gandire negativa sau dihotomica (credinta de a nu se increde in toti ceilalti), ceea ce le limiteaza calitatea vietii prin reducerea implicarii in relatii cu ceilalti. in ultima instanta, acest element trebuie sa includa informatii despre cum sa evite sa mai fie victime ale traumelor in viitor (sfaturi privind siguranta personala).
Persoanele care dezvolta simptomele TSPT nu trebuie sa se astepte ca 1-4 luni de terapie cognitiv-comportamentala intensa sa „vindece“ toate problemele. Mai curand tratamentul trebuie privit ca un mijloc de a ajuta pacientii sa-si stapaneasca si sa-si controleze simptomele. tinand cont de acestea, este de asteptat ca urmarirea continua pe termen lung sa fie necesara la majoritatea persoanelor cu TSPT.

Dr medic Karol Chami