La gestion du risque en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale tendances actuelles culture de sécurité, gestion et indemnisation des risques

La culture de sécurité est présente depuis de nombreuses années dans les industries

a risques technologiques majeurs, l’industrie nucléaire ou l’aéronautique par exemple. Elle repose

sur une culture d’entreprise non punitive. Cette gestion du risque en amont de sa réalisation

est d’introduction plus récente dans les établissements de soins, tres en retard dans les cabinets

médicaux individuels. Si elle présente un intéret de société majeur, sa diffusion se heurte

a la notion de faute, dont la recherche et la preuve sont les bases habituelles de l’indemnisation

des victimes, une fois le risque réalisé.

a) L’exemple des Etats-Unis

Dans le domaine de la santé, les États-Unis ont été les premiers a réaliser l’analyse des

accidents

dans les années cinquante. Initiée en anesthésie et en obstétrique devant l’inflation

des indemnisations liées a l’assurance de la responsabilité médicale, l’analyse des risques s’est

progressivement appliquée a l’ensemble des activités médicales. A l’origine purement défensive,

la gestion des risques a progressivement intégré une dimension préventive, conduisant a une

réflexion sur la qualité des soins. Actuellement certains états et organismes fédéraux ont

imposé par la loi des systemes de gestion des risques iatrogenes, en particulier la déclaration

des accidents. Du fait du caractere fédéral de l’administration américaine, des législations

spécifiques de chaque état et de la coexistence de différents systemes de santé, aucun programme

unifié n’a pu etre mis en place, ce qui nuit a l’efficacité du systeme.

1

Malgré ses défauts, cette organisation est riche d’enseignements, en particulier en

comparaison avec les méthodes appliquées dans le secteur industriel. Ainsi, les accidents ne

doivent pas etre considérés comme la seule source de données : l’analyse des « quasi-accidents »

doit également etre prise en compte. Dans la plupart des cas, qu’il s’agisse de sinistre réalisé

ou de quasi-accident, ce n’est pas un événement unique qui est a l’origine du probleme mais

1 Gaultier-Gaillard S., de Marcellis-Warin N. Gestion et prévention des risques iatrogenes : une étude comparative en

milieu hospitalier entre la France et l’étranger. Rapport (en ligne) pour le Ministere de la Santé, de la Famille et des

personnes handicapées - Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins

- 137 -

Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française

plutôt une cascade d’évenements ou de comportements pouvant impliquer de nombreux

intervenants. Chaque événement, s’il était resté isolé ou avait bénéficié de mesures correctives,

n’aurait pas entraîné le sinistre.

Les experts américains ont également conseillé une organisation spécifique pour la sécurité

des patients : des programmes de sécurité séparés des programmes de qualité, un leadership

unique, des actions coordonnées, la mise en place de recommandations, de mécanismes

incitatifs pour la prévention des risques et de mécanismes d’apprentissage. L’action doit etre

ciblée sur les erreurs les plus importantes en terme de conséquences. La liste des évenements

a recenser doit etre définie sur une base commune a l’ensemble des établissements de soins.

L’ensemble doit etre doté de systemes de protection des données et en assurer la confidentialité.

L’information des patients est également un aspect important des programmes de sécurité.

Cependant l’efficacité du systeme nécessite un profond changement des mentalités dans

le milieu médical et l’acquisition d’une culture de la sécurité. Celle-ci ne peut se développer

dans un environnement punitif privilégiant la recherche d’une faute et sa sanction, entraînant

la culpabilisation, responsable d’une sous-déclaration des incidents, du rejet de l’erreur sur

l’autre. Aux Etats-Unis, le systeme est donc confronté a des limites intrinseques, la recherche

d’une indemnisation par la voie contentieuse étant fortement ancrée dans les mentalités.

b) Le systeme d’indemnisation sans faute : l’exemple de la Nouvelle-Zélande

La Nouvelle-Zélande a su s’affranchir tres tôt (des 1974) de la notion de faute et de culpabilité

dans la démarche d’indemnisation des accidents médicaux en adoptant un systeme « no fault »

développé a l’extreme

. L’avantage pour les professionnels de santé est de ne courir aucun risque

médico-légal ni économique. Pour les patients, les démarches sont simplifiées a l’extreme :

2

Le demandeur n’a pas a rechercher un responsable ni a prouver une faute, la procédure

est rapide, peu onéreuse. La contrepartie est une indemnisation forfaitaire (adaptée cependant

au niveau de ressources) et non intégrale de tous les préjudices. Pour tous, le systeme participe

a la préservation de la relation médecin-malade. L’ensemble s’accompagne d’un programme

d’amélioration de la qualité et d’accréditation responsabilisant les praticiens avec un contrôle

et des sanctions possibles au plan disciplinaire, mais le nombre de praticiens concernés est

extremement faible

. La mise en place de ce systeme a bénéficié de deux éléments : la Nouvelle

Zélande possede une petite population et il existe un fort sentiment de solidarité collective.

3

c) La France et la loi du 4 mars 2002 : le choix d’une continuité

et l’occasion perdue d’une rupture

Depuis l’arret Mercier de 1936, les principes de la responsabilité civile des praticiens

reposent sur la nature contractuelle de la relation médecin-malade mettant a la charge du

praticien une obligation générale de moyens. Plusieurs décennies de jurisprudence sur ces

principes ont permis de nombreux développements, en particulier a partir des années 1990.

2 Collins D. Compensating patients and regulating professional standards in New Zealand, Actes du 16

congres

mondial de droit médical, Toulouse, 7-11 aout 2006, volume 1, 317-327

3 Sladden N., Graydon S. Liability for medical malpractice- Recent New Zealand developments. Actes du 16

congres

mondial de droit médical, Toulouse, 7-11 aout 2006, volume 2, 1225-1233

- 138 -

e

e

La gestion du risque en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Parmi les exemples, le renversement de la charge de la preuve en matiere d’information du

patient, la création d’obligations de résultat en matiere de sécurité de l’acte opératoire,

plusieurs arrets tant des juridictions civiles qu’administratives relatifs a l’aléa thérapeutique

(c’est-a-dire des conséquences d’un accident médical ne trouvant pas son origine dans une

faute) sont autant d’indices d’une volonté d’indemnisation élargie. Le point d’orgue de ce

mouvement indemnitaire a été atteint avec l’arret Perruche, indemnisant un handicap

congénital gravissime qui n’avait pas son origine dans une faute médicale, mais qui n’avait

pas été diagnostiqué avant la naissance, faisant perdre une possibilité d’interruption médicale

de grossesse. Dans toutes ces circonstances, l’indemnisation était a la charge du praticien

(ou de l’établissement de soins) ou de son assureur ; elle n’était pas forfaitaire mais intégrale,

ses montants de plus en plus élevés, sans qu’a aucun moment semble-t-il les magistrats ne

s’interrogent sur le retentissement économique de leurs décisions, en particulier en matiere

d’assurabilité des risques médicaux.

Ces décisions juridictionnelles s’inscrivaient dans un mouvement général de prise en

charge et d’indemnisation des victimes, souvent initié ou pour le moins conforté par

le législateur : lois pour l’indemnisation des victimes d’infractions pénales, d’actes de terrorisme,

d’accidents de la route.

Dans le meme mouvement, a la fin des années 1990, l’indemnisation des victimes d’accidents

médicaux faisait l’objet d’une réflexion qui était l’occasion de créer une rupture et de basculer

vers un systeme d’indemnisation « sans faute ». Le législateur avait déja innové en 1985,

en matiere d’accident automobile, lorsqu’il avait adopté une procédure amiable faisant abstraction

de la recherche des responsabilités pour l’indemnisation des victimes (loi du 7 juillet 1985 dite

Loi Badinter) Malgré les aspects tres positifs de cette innovation et les expériences étrangeres

en matiere de responsabilité médicale, le législateur n’a pas fait le choix d’un systeme « sans

faute » pour l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux. Un des arguments développés

lors des débats parlementaires était le risque de déresponsabiliser les professionnels de santé

(risque réel mais qui pouvait etre contrôlé par des procédures d’accréditation comme celles

développées en Nouvelle-Zélande) Le choix a donc été de consacrer les grands arrets de

la jurisprudence en leur donnant force de loi et de consacrer le principe général d’une

responsabilité pour faute. Dans le meme temps un frein tres relatif a été mis aux dérives

indemnitaires en annulant les effets de la jurisprudence Perruche et en reportant la charge

de l’indemnisation de l’aléa thérapeutique sur la collectivité et non plus sur les praticiens

.

La loi a certes fait un pas timide vers la culture de sécurité en prévoyant la déclaration

obligatoire des effets indésirables, incidents ou accidents observés a l’occasion de l’activité

de diagnostic, de soins ou de prévention

. Mais en consacrant dans le meme temps la notion

de responsabilité pour faute, on peut douter du caractere applicable de ces dispositions,

5

4 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a la qualité du systeme de santé

5 Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 art. 23 II Journal officiel du 5 mars 2002 et Loi no 2004-806 du 9 aout 2004

art. 117-I Journal officiel du 11 aout 2004 ; Article L1413-14 du Code de la Santé publique : « Tout professionnel ou

établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié a des soins

réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention doit en faire la déclaration a l’autorité

administrative compétente.

Ces dispositions s’entendent sans préjudice de la déclaration a l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

des événements indésirables liés a un produit mentionné a l’article L. 5 311-1. »

- 139 -

4

Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française

d’ailleurs établies dans un premier temps « a titre expérimental »

. C’est l’occasion d’une

rupture avec le systeme « indemnisation pour faute » qui a été perdue, avec des conséquences

qui sont encore difficiles a évaluer. La porte reste ouverte a toute jurisprudence indemnitaire

reposant sur l’interprétation de la notion de faute ou son contournement (cf. infra) La preuve

nécessaire d’une faute pour obtenir indemnisation laisse persister les conditions d’un

contentieux et les praticiens restent soumis a la pression du risque médico-légal. Dans un tel

contexte, l’analyse des éléments qui ont concouru a la genese de l’événement, de l’accident,

restera difficile. Si en théorie elle peut etre riche de renseignements et aboutir a des mesures

correctives applicables aux patients suivants, dans les faits il n’en sera rien : l’analyse se heurtera

aux arguments de la défense du praticien.

6

Les sources d’étude du risque en Stomatologie et Chirurgie

maxillo-faciale

Est-il possible de déterminer la fréquence d’une complication en relation avec un acte et

son incidence en matiere de responsabilité médicale et ainsi de définir les actes a risques

médico-légaux ?

a) La littérature médicale est une premiere source d’information. La fréquence des

complications par acte peut etre obtenue par des études soit rétrospectives (les plus fréquentes),

soit prospectives. Pour une meme complication, les chiffres obtenus peuvent etre

fondamentalement différents, la saisie des études prospectives étant beaucoup plus rigoureuse.

Il existe d’autres difficultés méthodologiques : toutes les complications n’ont pas donné

lieu a évaluation, certaines complications n’ont pas de retentissement médico-légal. Ainsi,

les troubles sensitifs du nerf alvéolaire inférieur, apres ablation d’une dent de sagesse, sont certes

une complication, mais sans incidence s’ils sont transitoires ; ils ne constituent une séquelle

qu’apres une longue période qui les exclut en pratique du champ des études prospectives. Enfin,

en terme de séquelles indemnisables, il n’existe pas d’étude statistique quantifiant le dommage

corporel en rapport avec les actes réalisés sur la sphere buccale. Dans tous les cas ces sources

ne renseignent en rien sur les suites médico-légales. Sans les négliger, les résultats ne sont

qu’indicatifs. Ils permettent essentiellement au praticien d’informer son patient sur la fréquence

d’un risque particulier, lorsque celui-ci a été évalué.

b) Les rapports annuels des compagnies qui assurent le risque médical sont une seconde

source d’information. Au nombre de 40 en 1980, elles n’étaient plus que 6 en 2000.

Les difficultés posées par la loi du 4 mars 2002 ont encore réduit ce chiffre. La plupart

des compagnies se sont désengagées d’un risque en forte croissance, tant pour la fréquence

des sinistres que pour les couts des indemnisations.

6Loi n° 2004-806 du 9 aout 2004, art. 117-III : conditions d’application. « Les dispositions de l’article L. 1 413-14

et du 3° de l’article L. 1 413-16 du meme code concernant les événements indésirables graves liés a des soins réalisés

lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention autres que des infections nosocomiales sont applicables

apres une période d’expérimentation menée sous la responsabilité de l’Institut de veille sanitaire d’une durée maximale

de trois ans a compter de la publication de la présente loi. Les modalités de cette expérimentation sont fixées par arreté

du ministre chargé de la santé ».

- 140 -

La gestion du risque en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Les informations fournies par les compagnies d’assurance permettent de quantifier assez

précisément le volume des complications qui peuvent avoir une incidence médico-légale.

Cependant elles ne permettent pas de déterminer la fréquence d’une complication au cours

d’un acte donné. D’une part toutes les complications ne donnent pas lieu a déclaration.

D’autre part, pour évaluer la fréquence par acte, il faudrait disposer d’outils d’information

adaptés. Les statistiques actuelles de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM)

ne renseignent pas dans ce domaine. A plus long terme, il est possible d’imaginer que

le rapprochement d’outils de codification (Classification internationale des maladies,

Classification commune des actes médicaux) associés aux obligations de déclarer les évenements

indésirables permettent une meilleure approche statistique. Mais la complexité des liens a établir

laisse prévoir d’importantes difficultés.

Ainsi toutes les approches statistiques présentent forcément des biais. Celles des compagnies

d’assurance spécialisées dans le risque médical ont le mérite de correspondre actuellement

au plus pres a la réalité de la mise en cause de la responsabilité des praticiens.

Les données chiffrées les plus exploitables sont celles des rapports du conseil médical du

Groupe des assurances mutuelles médicales (GAMM)

. Le GAMM réunit en coassurance

le Sou Médical (société médicale d’assurance et de défense professionnelle) et la MACSF

(Mutuelle d’assurance du corps de Santé français) Ce groupe représentait en 2004 plus de

268000 sociétaires parmi lesquels 626 stomatologistes et chirurgiens maxillo-faciaux

7

. Au sein

des rapports du conseil médical du GAMM, il n’existe pas de distinguo entre stomatologistes

et chirurgiens maxillo-faciaux. Ces derniers sont intégrés au groupe des stomatologistes.

Compte tenu des aspects tres variés de l’exercice stomatologique, certains praticiens

réalisant exclusivement des actes odontologiques (soins, protheses…), la réalité du risque

ne peut etre réellement évaluée qu’en étudiant également celle des chirurgiens-dentistes.

Le GAMM assure 24 651 chirurgiens-dentistes (comprenant les sociétaires du Sou

Médical- Groupe MACSF et ceux du contrat groupe CNSD : Confédération nationale

des syndicats dentaires)

Le bilan global sur cinq annees d’exercices

(période 1998 a 2001 et année 2004)

Pour les quatre exercices de 1998 a 2001, les deux rubriques « Stomatologie/Chirurgie

maxillo-faciale » et « chirurgiens-dentistes » ont adressé 2002 déclarations.

Dans la période 1998-2001, la sinistralité (taux de praticiens qui déclarent un sinistre dans

l’année) variait selon les années de 11,5 a 12,7 % pour les stomatologistes, de 2,9 a 4,1 % pour

les chirurgiens-dentistes. En 2004, elle était respectivement de 15,0 % et 4,3 %. Il existe

donc une aggravation de la sinistralité des stomatologistes, alors que celle des chirurgiens-

7 Rapports du conseil médical du GAMM sur les exercices 1998, 1999, 2000 et 2001.

8 Responsabilité, 2 005 N° hors série nov 2005

- 141 -

8

Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française

dentistes reste globalement stable. Cette évolution peut correspondre a celle de la démographie

des stomatologistes : le mode d’exercice des plus jeunes est en effet, du fait de leur formation

initiale, plus chirurgicale, donc a risque aggravé. Si cette hypothese est exacte, cette tendance

devrait s’affirmer dans les années a venir.

Pour les stomatologistes, les procédures laissent une grande place a la recherche d’une

indemnisation amiable (75 a 85 % des cas selon les années), devant les référés civils (10 a 20 %);

les voies répressives sont minoritaires avec les plaintes pénales (1,2 a 1,6 %) et les plaintes

ordinales (2 a 5 %) Au sein des spécialités, la Stomatologie est marquée par une faible judiciarisation

des dossiers : en 2004, toutes spécialités médicales et chirurgicales confondues, l’indemnisation

amiable représente seulement 36,0 % des dossiers, la voie civile 30,5 %, les plaintes pénales

7,7 %, les plaintes ordinales 11 % et les demandes d’indemnisation devant les CRCI 14,8 %,

(mécanisme d’indemnisation qui n’a pas été sollicité jusque la pour la Stomatologie)

Ces chiffres s’expliquent vraisemblablement par le caractere le plus souvent bénin ou

modéré des préjudices. Pour autant ils placent la Stomatologie et la Chirurgie maxillo-faciale

dans le groupe des spécialités a forte sinistralité, cout moyen des dossiers élevé (ces données

ne sont pas disponibles pour les chirurgiens-dentistes)

La plupart des déclarations (85 %) peuvent etre regroupées en terme d’activités.

Stomatologie et Stomatologie chirurgiens-dentistes

Chirurgie maxillo-faciale Chirurgie maxillo-faciale période

période 1998-2001 en 2004 1998-2001

activité nombre fréquence nombre fréquence nombre fréquence

soins, protheses 94 34,7 % 30 34,5 % 1016 71,9 %

extractions 117 43,2 % 44 50,6 % 98 6,9 %

endodontie 12 4,4 % 3 3,4 % 167 11,8 %

implants 19 7,0 % 5 5,8 % 81 5,7 %

orthodontie 13 4,8 % 3 3,4 % 45 3,2 %

Chirurgie maxillo-faciale 16 5,9 % 2 2,3 % 0 0,0 %

parodontologie 0 0,0 % 0 0,0 % 7 0,5 %

total 271 87 1 414

Les 15 % restant ne peuvent etre attribués a une activité particuliere : Il en est ainsi des

fractures dentaires, qui peuvent etre la conséquence soit d’actes chirurgicaux, d’extractions

dentaires, d’actes de soins ou de protheses. De meme les inhalations et ingestions de corps

étrangers, les contestations relatives a la conduite thérapeutique, les accidents d’anesthésie

locorégionale ne peuvent etre classés plus précisément.

Les différences d’exercice entre stomatologistes et chirurgiens maxillo-faciaux d’une part,

chirurgiens-dentistes d’autre part, se retrouvent dans les causes des déclarations. Les extractions

sont la principale cause de sinistres pour les premiers, les soins et protheses pour les seconds.

- 142 -

La gestion du risque en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

L’analyse des sinistres

a) Les extractions dentaires

Ces sinistres sont le plus souvent en relation avec les extractions de dents de sagesse

(en particulier mandibulaires) qui représentent a elles seules 38,2 % des sinistres déclarés

en 2004 par les Stomatologistes et chirurgiens maxillo-faciaux. Les motifs de déclaration

sont l’atteinte du nerf alvéolaire inférieur ou du nerf lingual dans 64,7 % des cas, une fracture

mandibulaire dans 11,8 % des cas, les autres motifs comprenant des erreurs d’extractions,

des blessures ou brulures par les instruments, la projection d’un germe dentaire dans le sinus,

des fistules bucco sinusiennes, des alvéolites, des bris dentaires, des bris d’instruments.

Les risques neurologiques

Les séquelles des lésions neurologiques sont invalidantes et peuvent avoir un retentissement

psychiatrique ou justifier des traitements neuroleptiques. Elles répondent bien a la définition

des risques dont les patients doivent etre préalablement informés.

La jurisprudence de la Cour de cassation oblige le praticien a donner « une information

loyale, claire et appropriée » au patient

. Jusqu’en 1998, seuls les risques les plus fréquents

devaient etre annoncés. Deux arrets rendus le 7 octobre 1998

9

ont transformé cette obligation,

puisque c’est la gravité des risques encourus qui détermine l’étendue de l’information.

Cette notion de risques graves comprend, selon le rapporteur Sargos, « ceux qui sont

de nature a avoir des conséquences mortelles, invalidantes, ou meme esthétiques graves

compte tenu de leurs répercussions psychologiques et sociales »

10

Cette définition est indifférente a la fréquence du risque : meme exceptionnels

(c’est-a-dire inférieurs a 1 %), ils doivent etre signalés au patient : « le médecin n’est pas

dispensé de son obligation d’information par le seul fait que les risques ne se réalisent

qu’exceptionnellement. »

11

Cette jurisprudence est consacrée et inscrite dans la loi du 4 mars 2002 : « Art. L. 1111-2.

Toute personne a le droit d’etre informée sur son état de santé. Cette information porte sur

les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité,

leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement

prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences

prévisibles en cas de refus.… »

La jurisprudence a également précisé que « le médecin n’est pas dispensé de l’information

sur la gravité du risque par le seul fait que l’intervention était nécessaire. »

9 Cass. Civ. 1re, 1er fév. 1961, J.C.P. 1 961-II-12129, note R. Savatier

10 Cass. Civ. 1re, 7 oct. 1998J.C.P. 1 998-II-10179, concl. Saint-Rose, note P. Sargos, Bull. civ. I n° 287 et 291

11 Cass. Civ. 1re, 7 déc. 1999, Resp. civ. et ass. 2000 comm. n° 92

12 Cass. Civ. 1re, 18 juill. 2000, Resp. civ. et ass. nov. 2000 comm. 336 ; Les Petites Affiches 2000 n°220, p. 10,

note J.-F. Barbieri

- 143 -

12

Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française

Le risque de lésion neurologique doit d’autant plus etre annoncé que les indications

d’extraction des dents de sagesse ont souvent un but prophylactique, ce qui pose également

le probleme de leur indication. Le travail le plus complet sur ce sujet est celui réalisé

en septembre 1997 par l’ANAES

qui a établi un ensemble de recommandations.

Si les indications sont tres larges, elles doivent cependant rester encadrées par le respect

13

des obligations de moyens qui incombent au praticien, en particulier pour une bonne

évaluation du rapport bénéfice/risques. De ce point de vue, l’absence d’un bilan radiographique

montrant les rapports entre dent et canal dentaire avant extraction serait fautive. Bien qu’une

sémiologie radiologique tres fine ait été décrite, permettant a priori d’appréhender les rapports

entre les racines dentaires et le nerf dentaire inférieur sur les incidences classiques

(rétro-alvéolaires et panoramique dentaire), celles-ci ne donnent pas de certitude lorsque la dent

et l’image du canal dentaire se projettent sur un meme plan. Dans les cas difficiles, le scanner

est le meilleur examen pour définir les rapports entre la dent incluse et le canal dentaire.

Contrairement au nerf alvéolaire inférieur, le risque pour le nerf lingual est moins lié

aux rapports anatomiques de la dent de sagesse qu’aux contraintes de la voie d’abord

chirurgicale. La Cour de cassation

a eu l’occasion de se prononcer a ce propos. :

« Attendu que, le 23 janvier 1991, M. X..., médecin stomatologiste, a, en procédant sur

la personne de M

lle

14

Y… a l’extraction d’une dent de sagesse, provoqué un traumatisme du nerf

sublingual ; que M. X… reproche a l’arret attaqué (Aix-en-Provence, 8 avril 1998) d’avoir retenu

sa responsabilité, alors que le fait pour un médecin de blesser un nerf qui n’était pas visé par

son intervention ne révele aucune faute lorsque, selon le moyen, le trajet du nerf était anormal

et ne pouvait etre décelé ;

Mais attendu que, des lors que la réalisation de l’extraction n’impliquait pas l’atteinte

du nerf lingual et qu’il n’était pas établi que le trajet de ce nerf aurait présenté chez M

Y…

une anomalie rendant son atteinte inévitable, la cour d’appel a pu décider que M. X… avait

commis une faute dans l’exécution du contrat le liant a sa patiente ;

par ces motifs, rejette le pourvoi. »

La Cour de cassation retenait la responsabilité du praticien au motif que d’une part

la réalisation de l’extraction n’impliquait pas l’atteinte du nerf lingual, que d’autre part il

n’était pas établi que le trajet de ce nerf présentait une anomalie. Pour s’exonérer de

sa responsabilité, le praticien aurait du démontrer que le nerf lingual présentait une anomalie

qui rendait son atteinte inévitable, démonstration bien évidemment impossible.

Cet arret est riche d’enseignement si l’on établit un parallele avec le nerf alvéolaire inférieur

dont les rapports anatomiques et éventuelles anomalies peuvent etre parfaitement établis

radiographiquement. Une bonne iconographie préopératoire présente donc de nombreux

avantages : meilleure information du patient, appréciation plus exacte du risque…

13 ANAES Indications et non-indications de l’avulsion des troisiemes molaires mandibulaires - Recommandations

et Références Médicales 1997, ISBN 2 910 653-33-1

14 Cass. Civ. 1

, 23 mai 2000, Bulletin 2000 I N° 153 p. 100 ; Gazette du Palais, 2000-12-19, n° 354 p. 42,

note J.L. VIRFOLET

re

- 144 -

lle

La gestion du risque en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Le risque de fracture mandibulaire

Les fractures de la mandibule s’observent le plus souvent pour des dents incluses tres

pres du bord basilaire de la mandibule, de volume important, et d’autant plus qu’elles sont

situées dans la bissectrice de l’angle mandibulaire

, que l’extraction impose un fraisage osseux

important. Ce risque s’explique par la structure osseuse de la mandibule

15

et par le fraisage

qui, par voie vestibulaire, affaiblit les lignes de résistance de la mandibule. Certains facteurs

sont inhérents a la pathologie, comme les grands kystes. Des fractures survenant sur un os

fragilisé par d’autres affections (maladie de Paget, ostéoporose sénile) ont été décrites. D’autres

facteurs sont caractéristiques d’une faute (comme la tentative d’extraction forcée de la dent

a l’élévateur, alors que le fraisage de l’os alvéolaire est insuffisant ou que la dent n’a pas été

fragmentée) mais celle-ci est le plus souvent difficile a prouver. Peut-etre faut-il voir la les raisons

des motivations d’un arret de la Cour de cassation du 3 février 1998

17

16

: dans l’espece, l’expert

avait retenu que la fracture provoquée par le chirurgien-dentiste lors de l’extraction était un

accident opératoire imprévisible et relativement classique, qu’aucune faute ne pouvait etre

reprochée au praticien compte tenu que l’extraction avait été particulierement difficile. La cour

d’appel avait malgré tout retenu la responsabilité du praticien, la Cour de cassation confirmait

l’arret au motif « qu’ayant relevé que la fracture du maxillaire avait été le fait de M

M.

en procédant a l’avulsion de la dent, la cour d’appel a pu considérer qu’une violation de

l’obligation contractuelle liant ce praticien a son client, engageait la responsabilité de celuici

; que par ce seul motif, la cour d’appel, qui n’a pas mis a la charge du praticien une obligation

de résultat, a légalement justifié sa décision ». L’ambiguité de cette décision tient au fait que

les attendus de l’arret de la Cour de cassation fondent leur motivation sur le lien direct entre

l’acte (extraire la dent) et son résultat (la fracture de la mandibule) sans argumenter la faute.

b) L’activité de soins et de prothese

Les obligations de moyen

Les décisions judiciaires relatives aux obligations de moyen en odontologie sont multiples.

L’une d’elle est particulierement intéressante dans la mesure ou elle analyse les difficultés qui

peuvent se présenter lorsque les données acquises de la science ont des incidences financieres

comme cela peut se présenter en matiere de prothese. Dans un arret du 19 décembre 2000

,

la Cour de cassation a estimé que des considérations financieres ne pouvaient autoriser un

praticien a dispenser des soins non conformes aux données acquises de la science. En l’espece,

la patiente était incapable d’assurer financierement la pose d’une prothese fixe qui était la

solution conforme aux données acquises de la science. Le praticien avait donc réalisé des

extractions puis mis en place une prothese amovible. Par la suite ces soins s’étaient révélés

dommageables du fait d’infections et d’inadaptation de la prothese. Faisant abstraction

de la non-conformité des soins, la cour d’appel avait écarté toute responsabilité du praticien

au motif que l’expert avait occulté le probleme de la prise en charge financiere de la prothese

15 Cernea P. Dent de sagesse et accidents d’extraction. AOS N° 27 1954

16 Recoing J. Champion P. Shneck G. Recherche d’un abord anatomique des dents de sagesse inférieures et de leurs

germes : la voie linguale. Re. de Stomatologie, 1975,76,7, 549-558

17 Cass. Civ. 3 fév. 1998, Bull. civ. I, n° 46; J.C.P. 1 998-IV-1687, Resp. civ. et ass. 1998, n° 165, J.C.P. 1 998-I187,

n°

33, obs. G. Viney.

18 Cass. Civ. 1

re

, 19 décembre 2000, Bull. n° 331

- 145 -

me

18

Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française

et que le praticien avait donné des soins adaptés aux possibilités financieres de la patiente.

Cet arret a été cassé car de telles considérations ne pouvaient autoriser un praticien a dispenser

des soins non conformes aux données acquises de la science.

Les décisions judiciaires sont également une occasion de rappeler que la maladresse, outre

qu’elle expose a la qualification d’infraction pénale, est constamment considérée comme

fautive par la Cour de cassation. Un arret du 30 novembre 1997

en témoigne : en l’espece,

le praticien avait laissé échapper un tire-nerf avalé par son patient. La cour d’appel avait

considéré qu’il s’agissait « d’un simple accident thérapeutique dont le risque est inhérent a toute

intervention de chirurgie dentaire et ne pouvait constituer une faute médicale imputable au

docteur C» La Cour de cassation a jugé ce moyen inopérant, considérant que « toute maladresse

d’un praticien engage sa responsabilité et est, par-la meme, exclusive de la notion de risque

inhérent a un acte médical »

Les obligations de résultat

19

Dans l’acte prothétique, la jurisprudence distinguait depuis de nombreuses années deux

phases : la conception et les étapes préparatoires, soumises a une obligation de moyen,

et la fourniture de la prothese soumise a une obligation de résultat. Ce distinguo avait été

réaffirmé a de nombreuses reprises non seulement en matiere de prothese dentaire mais

également pour tous les produits de santé des lors qu’ils n’ont pas un caractere expérimental

.

Ainsi, la Cour de cassation énonçait le 29 octobre 1985 que « si un chirurgien-dentiste

est tenu a une simple obligation de moyen non seulement quant aux soins proprement dits,

par lui prodigués, mais aussi en ce qui concerne les améliorations de son état que celle-ci

pouvait espérer grâce a l’acquisition et a la pose d’un bridge sans défaut, il n’en reste pas

moins qu’en tant que fournisseur de la prothese, il devait délivrer un appareil apte a rendre

le service que sa patiente pouvait légitiment en attendre, c’est a dire un appareil sans défaut

et qu’il doit des lors réparer le préjudice du a la défectuosité de celui qu’il a posé. » Cet arret

excluait clairement de l’obligation de résultat les soins préprothétiques, la conception,

la pose et l’adaptation de la prothese, pour lesquels le praticien restait soumis a une obligation

de moyens : sa responsabilité n’était retenue que si ces actes n’étaient pas conformes aux

données acquises de la science. De meme, le praticien n’était pas obligé d’obtenir un résultat,

en l’occurrence l’amélioration de l’état clinique du patient

.

Depuis un arret du 23 novembre 2004

22

21

, la Cour de cassation a remis en cause ce principe :

« le chirurgien-dentiste est, en vertu du contrat le liant a son patient, tenu de lui fournir un

appareillage apte a rendre le service qu’il peut légitimement en attendre, une telle obligation

incluant la conception et la confection de cet appareillage, étant de résultat ». En l’espece,

19 Cass. Civ.1, 30 nov. 1997, J.C.P. 1997-IV-2224 ; Resp. civ. et ass. 1997, n° 373 ; Rev. dr. san. soc. 1 998-288, obs.

L. Dubouis

20 Cass. Civ.1, 18 avril 1953 ; Cass. Civ.1, 15 nov. 1972, D.1973, 343 ; Cass. Civ.1, 29 octobre 1985, GP.1986,

som.182 ; Cass. Civ.1, 15 nov. 1988 B I 319 ; Cass. Civ.1, 12 juin 1990 B I n° 162 ; Cass. Civ.1, 4 février 2003

21 Notons que pour la Cour de cassation les imperfections de la prothese susceptibles d’etre corrigées lors d’une

consultation ne constituent pas un défaut rendant l’appareillage inapte a son emploi

22 Cass. Civ. I, 23 novembre 2004, 03-12.146, Dalloz 2005, IR, p. 17

- 146 -

20

La gestion du risque en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

il s’agissait d’un chirurgien-dentiste qui avait posé deux bridges du maxillaire, l’un de 4,

l’autre de 6 éléments. Ce dernier avait présenté des descellements a répétition, justifiant la

procédure. L’expert notait que « la prothese présentait par sa conception meme une fragilité

intrinseque en raison des données physiologiques de la patiente », ajoutant que le praticien

« devait intégrer dans les choix opérés de telles données pour mener a bien la reconstruction

dentaire ». Malgré ces éléments, il avait retenu des travaux conformes aux regles de l’art.

Dans son analyse du dossier, le Sou Médical, assureur du praticien, considere que des

contradictions du rapport d’expertise sont a l’origine de cette décision : l’expert, a la question

de savoir si les protheses étaient conformes aux regles de l’art, aurait du répondre par

la négative. Il notait en effet qu’une résistance plus importante (de la prothese) aurait pu

etre obtenue par un bridge unique de 10 éléments plutôt que deux bridges indépendants ;

il notait également l’absence d’équilibre fonctionnel et occlusal de la prothese. Face a ces

contradictions, les magistrats se sont attachés, pour caractériser les obligations de résultat,

a relever les fautes du chirurgien-dentiste alors meme que l’obligation de résultat entraîne

une présomption de responsabilité sans qu’il soit nécessaire de caractériser une faute.

Cependant une autre analyse de la décision est possible. Elle n’est pas illogique dans

la tendance actuelle qui est de protéger le patient. L’extension de l’obligation de résultat

a la conception meme de la prothese rapproche celle-ci de la notion plus générale de produit

et amene la prothese dentaire dans le champ du régime de responsabilité des produits

défectueux, plus protecteur pour le consommateur

Le devis prothétique

23

.

La recherche du mot « devis » dans le code de la santé publique retrouve 4 occurrences.

Trois articles concernent les « prestations de chirurgie esthétique », pour lesquelles la remise

d’un devis détaillé est prévue (Art L.6 322-2), encadrée de modalités particulieres

(Article D6322-30) sous peine de sanctions pénales (art. L.6324-2)

.

Un article mentionne expressément le chirurgien-dentiste. (Article R4127-240 ou 33

24

du Code de déontologie) qui précise entre autres « Lorsque le chirurgien-dentiste est conduit

a proposer un traitement d’un cout élevé, il établit au préalable un devis écrit qu’il remet

a son patient. »

La convention nationale des chirurgiens-dentistes

destinée a régir les rapports entre les

chirurgiens-dentistes et les caisses d’assurance maladie, prévoit également qu’« avant l’élaboration

- 147 -

25

23 Loi n° 98-389 du 19 mai 1998 relative a la responsabilité des produits défectueux, JORF du 21.05.1 998 p. 7744 et

s. transposant la directive 85/374/CEE du Conseil des Communautés Européennes du 25 juillet 1985, relative au rapprochement

des dispositions législatives, réglementaires et administratives des Etats membres en matiere de responsabilité des produits

défectueux. Voir Markovits LGDJ « la directive du 27 mai 1985 sur la responsabilité du fait des produits défectueux « 1990

24 La loi a prévu que ce champ d’activité était ouvert (entre autres) aux médecins qualifiés spécialistes en Chirurgie maxillofaciale,

en Chirurgie

maxillo-faciale et Stomatologie,

en Stomatologie,

ou qualifiés compétents ou titulaires

d’un

diplôme

d’études

spécialisées complémentaires

de groupe

II en Chirurgie

maxillo-faciale, en Chirurgie

maxillo-faciale et Stomatologie,

des

lors qu’ils

n’exercent

la chirurgie

esthétique que dans le cadre

de la spécialité dans laquelle ils sont inscrits au tableau

de

l’ordre

(Article

D6322-43)

25

arreté portant

approbation

du 14

juin 2006

Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française

d’un traitement pouvant faire l’objet d’une entente directe sur les honoraires, le chirurgiendentiste

doit remettre

a l’assuré

un devis descriptif écrit…

». Ce devis comprend notamment

la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou les matériaux utilisés,

le montant des honoraires correspondant au traitement proposé a l’assuré, le montant

de la base de remboursement correspondant calculé selon les cotations de la Nomenclature

générale des actes professionnels.

A l’exception de la chirurgie esthétique, les médecins stomatologistes ne sont pas

concernés par ces textes. Ils sont par contre soumis comme tous les praticiens a l’obligation

d’information prévue a l’article L1111-3 du code de la santé publique qui énonce que

« toute personne a droit, a sa demande, a une information, délivrée par les établissements

et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait etre exposée a

l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise

en charge. Les professionnels de santé d’exercice libéral doivent, avant l’exécution d’un acte,

informer le patient de son cout et des conditions de son remboursement par les régimes

obligatoires d’assurance maladie. »

Il n’existe pas d’obligation d’information sur le remboursement par des régimes

complémentaires : c’est au patient de se renseigner, sauf dispositions particulieres de son

contrat.

En matiere de prothese, il est difficile d’imaginer que cette information soit donnée sous

une autre forme qu’un devis écrit, bien qu’a notre connaissance les décisions de justice en

ce sens ne concernent que des chirurgiens-dentistes

.

Outre sa valeur comme preuve d’une information, le devis est également un argument

26

. Cependant,

il engage également le praticien qui s’expose a un risque d’impayé s’il facture un dépassement,

circonstance possible lorsqu’une difficulté imprévue modifie son plan de traitement.

pour obtenir paiement des honoraires prévus une fois les travaux effectués

c) Les implants dentaires

Les mécanismes de mise en cause de la responsabilité dans les traitements implantaires

ne présentent pas d’originalité juridique. Comme en matiere de prothese dentaire,

les juridictions distinguent les obligations de moyens liées au diagnostic, au bilan préimplantaire,

a la pose des implants et les obligations de résultat quant a la qualité structurelle des implants

et des protheses qui les surmontent.

26 arret de la Cour d’appel de Versailles du 4 février 1988 « des soins importants ne doivent pas etre accomplis sans devis

préalable afin que la patiente connaisse la nécessité le cout et les aléas des travaux a effectuer… Dans le cas contraire,

le paiement des honoraires est limité aux travaux réalisés dans la mesure d’une acceptation de la patiente ».

27 Cass. Civ. 1

, 30 juin 1992. En l’espece, un stomatologue avait réalisé des soins prothétiques sans devis préalable.

Une fois les soins réalisés, sa demande d’honoraires se heurta a un refus du patient. La Cour de cassation admit

le principe du paiement des honoraires malgré l’absence de devis, des lors que la prestation avait été réellement réalisée.

D’autre part il appartenait aux juges du fond de déterminer le montant des honoraires dus au praticien eu égard

a l’étendue des services fournis et a sa qualification professionnelle.

re

- 148 -

27

La encore, les soins doivent etre conformes aux données acquises de la science, et

le praticien doit savoir résister aux pressions de son patient

: dans un arret de 1994, la Cour

d’appel de Paris considere « que le Dr B ne saurait valablement prétendre que c’est sur la

demande insistante de M.C. que des protheses fixées ont été réalisées, des lors que le chirurgiendentiste

a l’obligation

d’exécuter

ses travaux

selon les regles de l’art,

en toute sécurité en

fonction

des risques encourus

et des conséquences prévisibles, sans etre

déterminé ni motivé

par

le seul désir esthétique du client

; que le Dr B a commis des fautes en posant des implants

de type juxta-osseux a la mandibule et en installant des protheses fixées, techniques

inappropriées au cas de M.C. ; que sa responsabilité contractuelle est donc engagée… »

28

Le contentieux lié aux implants est encore faible, mais il est vraisemblable que certaines

spécificités de cette activité seront a l’origine de son augmentation. Il en est ainsi

de l’intervention fréquente de plusieurs acteurs, de l’information délivrée aux patients,

en particulier sur le taux de réussite ; souvent annoncé « a 95 % » alors que la revue de

la littérature releve des chiffres tres variables selon les méthodes statistiques, les séries et les

caractéristiques des implants

. De meme, la qualité des matériaux se différencie par son côté

proche de l’expérimentation ou au moins de l’innovation industrielle et peut parfois créer une

situation a risque médico-légal pour le praticien

29

: par exemple, en 2001, un implant dentaire

recouvert d’hydroxyapatite avait été l’objet d’une décision de retrait du marché a la suite

d’un signalement de matériovigilance reçu en 1998 par la Direction des hôpitaux du ministere

chargé de la Santé. Il faisait état de processus inflammatoires et infectieux, de destructions

osseuses tres importantes avec perte de l’implant ayant nécessité la réalisation de greffes

de comblement.

d) l’orthodontie

30

Les obligations en orthodontie ne sont pas différentes de celles qui s’imposent dans

les autres exercices de la spécialité. Si les magistrats ne mettent pas d’obligation de résultat

a la charge des praticiens, ils sont d’autant plus attentifs au respect des obligations de moyens

lorsqu’il s’agit d’établir un diagnostic

.

En ce qui concerne les obligations de sécurité, une décision judiciaire de novembre

1994

32

La gestion du risque en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

31

, a eu a l’époque une large diffusion dans le milieu orthodontique (un enfant avait

perdu son oil embroché par un arc de forces extra-orales). Ses conséquences ont dépassé

les pratiques médicales puisque depuis cette date des modifications ont été introduites dans

28 C.A. Paris, ch.7, 27 avril 1994, Juris Data n° 021466

29 Voir en cela une observation clinique rapportée dans Responsabilité, 2005 ; 5 (20) : 15-16 ou le praticien avait

annoncé un taux de succes de 80 % au maxillaire, 90 % a la mandibule, sous estimant les conséquences d’un tabagisme

et de séquelles de parodontite chronique, l’expert évaluant le taux de réussite a 30 % seulement

30 Décision du 14 mai 2001 du ministere de l’Emploi et de la solidarité

31 Voir en cela une observation clinique rapportée dans Responsabilité, 2005 ; 5 (20) : 14-15 : une jeune patiente avait

été traitée orthodontiquement par technique amovible puis deux ans plus tard technique fixe par deux praticiens

différents. Ils ont été condamnés in solidum en premiere instance, le premier n’avait pas réalisé de bilan préthérapeutique

en particulier fonctionnel, le second n’avait pas diagnostiqué une rhizalyse débutante qui s’était généralisée faute d’une

surveillance réguliere (indemnisation a hauteur de 30 % du dommage pour le premier praticien, de 70 %

pour le second ; cette décision a été frappée d’appel)

32 Cass. Civ. 1

, 22 novembre 1994, Bull. n° 340. Pansier J-F et Skornicki F, La faute et l’accident en matiere

de responsabilité médicale, Gazette du Palais, 23- 24 octobre 1998, p. 11

re

- 149 -

Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française

la conception des appareils extra-oraux. Les praticiens ont essentiellement retenu de cet arret

une obligation de résultat en matiere de sécurité, tenant tant a la conception de l’appareil qu’a

ses conditions d’utilisation et au fait que le chirurgien-dentiste réalisait un acte de fourniture.

Cependant cet arret présentait également un autre argument tenant a l’obligation, pour

l’orthodontiste, de donner des informations sur le caractere dangereux de l’appareil, meme

si celui-ci était sans défaut et si le caractere dangereux ne pouvait résulter d’un usage normal.

e) la Chirurgie maxillo-faciale : les ostéotomies

Avant 1990, les déclarations de sinistre en rapport avec les ostéotomies faciales étaient tres

épisodiques. Depuis 1999, plusieurs déclarations sont réalisées presque chaque année au

GAMM, alors qu’il s’agit d’une activité chirurgicale peu fréquente dans l’ensemble des actes

de Chirurgie maxillo-faciale. C’est également l’activité responsable des préjudices moyens

parmi les plus importants.

Cette chirurgie a habituellement pour premier motif une indication fonctionnelle :

corriger le décalage qui existe entre les arcades dentaires pour redonner au patient un articulé

dentaire correct et améliorer sa mastication. Elle présente également un autre aspect qui n’est

pas négligeable en matiere de responsabilité médicale : elle modifie constamment l’aspect

du visage. Ce retentissement esthétique est d’ailleurs, dans un tiers des cas, le motif initial

de consultation des patients. Il y a donc souvent l’attente d’un certain résultat esthétique, parfois

franchement au premier plan. Pour autant, il n’est pas certain que les ostéotomies pourraient

etre considérées comme des « prestations de chirurgie esthétique », pour lesquelles la remise

d’un devis détaillé est prévue (Art L.6322-2), encadrée de modalités particulieres

(Article D6322-30) sous peine de sanctions pénales (art. L.6 324-2)

.

La fréquence et la gravité potentielle des complications

34

33

imposent dans tous les cas une

information d’une tres haute qualité. Un arret de la Cour d’appel de Paris

pose cependant

les limites de cette information, face a un risque inconnu. En l’espece, la responsabilité d’un

stomatologiste était recherchée dans l’apparition d’une cécité relevée dans les suites immédiate

d’une ostéotomie maxillaire pour dysmorphose faciale. Une artériographie avait montré une

dissection artérielle du siphon carotidien. Les experts n’avaient retenu aucune faute du

praticien, le mécanisme lésionnel étant une transmission de l’onde de choc consécutive a

l’impact des ciseaux a os. La Cour d’appel confirmait la décision du tribunal de grande

instance, retenant la responsabilité du stomatologiste en « considérant qu’a juste titre

les premiers juges ont estimé que la nature du contrat qui se forme entre un chirurgien et son

client ne met en principe a la charge du praticien qu’une obligation de moyens ; que toutefois

cette obligation, applicable en cas d’échec de l’acte de soins, compte tenu notamment

33 La loi a prévu que ce champ d’activité était ouvert (entre autres) aux médecins qualifiés spécialistes en Chirurgie

maxillo-faciale, en Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie, en Stomatologie, ou qualifiés compétents ou titulaires d’un

diplôme d’études spécialisées complémentaires de groupe II en Chirurgie maxillo-faciale, en Chirurgie maxillo-faciale et

Stomatologie, des lors qu’ils n’exercent la chirurgie esthétique que dans le cadre de la spécialité dans laquelle ils sont

inscrits au tableau de l’ordre (Article D6322-43)

34 voir aussi Sapanet M., Lolom P. Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie, 615-639 in ‘Responsabilité médicale. La

référence pour les hôpitaux, médecins, juristes’ ouvrage collectif sous la direction de Rogier A. Eska ed. Paris 2005

35 CA paris, 15 janv. 1999, 1

re

ch. sect. B, n° 13

- 150 -

35

La gestion du risque en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

de l’état de maladie et de l’aléa inhérent a toute thérapie n’est pas exclusive d’une obligation

accessoire, destinée a assurer la sécurité du patient ; que le chirurgien a ainsi une obligation

de sécurité qui l’oblige a réparer le dommage causé a son patient par un acte chirurgical

nécessaire au traitement, meme en l’absence de faute, lorsque le dommage est sans rapport

avec l’état antérieur du patient ni avec l’évolution prévisible de cet état. »

L’originalité de cet arret est qu’il contournait les difficultés d’indemniser un aléa

thérapeutique en mettant a la charge du praticien une obligation de résultat en matiere

de sécurité. Un autre élément original est que cette complication n’avait, jusque la, jamais été

décrite. La cour ne pouvait donc reprocher au chirurgien un défaut d’information.

Depuis la loi du 4 mars 2002, qui a intégré la jurisprudence antérieure

, une telle situation

serait vraisemblablement indemnisée au titre de l’aléa thérapeutique dans un recours devant

les Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CRCI)

L’influence de la regle juridique sur l’exercice medical

a) La loi et sa jurisprudence

36

Les principes de la responsabilité civile du médecin sont nés de la jurisprudence de l’arret

Mercier, déclinée ensuite par la Cour de cassation au titre d’obligations accessoires. Ils restent

centrés sur les regles de l’art et le concept de données acquises de la science.

Les rapports annuels de la Cour de cassation

ont insisté sur l’importance de ces

données. En particulier, le rapport de l’année 2000 rappelait que ce concept est conforté

par les dispositions des codes de déontologie et « qu’il est également a la base de la mise au

point par l’ANAES des “référentiels médicaux”, notamment en ce qui concerne les références

médicales opposables tendant a identifier les actes médicalement dangereux ou inutiles »

37

Le législateur a ensuite intégré une grande partie de la jurisprudence de la Cour

de cassation et a mis un frein a certaines dispositions. Il participe également a la définition

des bonnes pratiques médicales, lorsqu’il prévoit dans la loi du 4 mars 2002

que certaines

recommandations établies par la Haute Autorité de Santé sont homologuées par arreté

(en l’espece, l’information fournie a posteriori

; a noter que le Conseil d’Etat a exercé son

contrôle sur le texte des recommandations

40

)

39

36 L’arret du 8 novembre 2000, de la CC rappelle que « la réparation des conséquences de l’aléa thérapeutique n’entre

pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu a l’égard de son patient ».

37 Rapports annuels de la Cour de cassation 1 998 et 2000.

38 Loi no 2005-370 du 22 avril 2005, JO du 23 avril 2005 : « Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions

d’application de la présente section. Les modalités d’acces aux informations concernant la santé d’une personne,

et notamment l’accompagnement de cet acces, font l’objet de recommandations de bonnes pratiques établies par la HAS

et homologuées par arreté du ministre chargé de la Santé ».

39 Arreté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives a l’acces

aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet acces.

4

0 Il a annulé la 2

e

phrase du 23

alinéa du IV-1 qui prévoyait que la communication peut porter sur l’ensemble des

informations figurant dans le dossier médical. CE 26 septembre 2005, Conseil national de l’ordre des médecins, n° 270234.

e

- 151 -

38

Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française

b) Les dispositions réglementaires

Les dispositions réglementaires présentent un corpus de textes de volume croissant. Elles

témoignent d’un mouvement normatif qui n’est pas récent mais va en s’accélérant, avec une

incidence directe sur la responsabilité médicale. Ainsi, un exemple appliqué a l’odontologie

date de la fin des années 1950. Dans un esprit pragmatique, le ministere de la Santé publique

avait diffusé aupres de tous les chirurgiens-dentistes une notice informative relative a la

prévention du rhumatisme articulaire aigu et a la prophylaxie. Ce document avait été

également publié au Bulletin officiel du ministere de la Santé

sous la forme d’une circulaire

d’information (mais non diffusé au Journal officiel)

41

En 1975, un arret de la Cour d’appel de Colmar retenait la responsabilité d’un praticien

qui avait extrait des dents a un patient aux antécédents valvulaires connus, sans réaliser

d’antibioprophylaxie. Les suites avaient été marquées par une endocardite. Dans ses attendus,

la Cour retenait « qu’il lui appartenait… d’assurer la couverture antibiotique prescrite par

les regles de l’art… qu’a plus forte raison les regles de l’art s’imposent lorsqu’elles sont

prescrites par une circulaire ministérielle… »

Les dispositions réglementaires concernent de multiples secteurs de l’activité médicale.

La traçabilité est de développement récent dans l’exercice de l’odontologie. Elle s’est

imposée sous l’influence des directives européennes progressivement intégrées au droit positif.

Définie par la norme internationale ISO 8402, la traçabilité est « l’aptitude a retrouver

l’historique ou la localisation d’une entité au moyen d’une identification enregistrée ». Elle

fait suite aux directives européennes sur les dispositifs médicaux et la création de comités de

matério-vigilance. La traçabilité doit permettre le suivi des dispositifs médicaux depuis leur

phase de fabrication jusqu’a leur mise en service, puis pendant leur période d’utilisation.

Parmi ces dispositifs, ceux qui sont réalisés sur mesure concernent plus particulierement

les stomatologistes : notamment les protheses dentaires, les protege-dents, les gouttieres

occlusales, les plans rétro-incisifs, les protheses maxillo-faciales

. La traçabilité s’accompagne,

pour les praticiens, de l’obligation de signalement de tout incident relatif aux dispositifs

ou produits médicaux utilisés, quelle que soit la gravité

43

42

.

Plus inattendu, le stomatologiste peut etre concerné par des dispositions réglementaires

parfois loin des préoccupations du soin : par exemple, les établissements existants et accueillant

du public devront etre accessibles aux handicapés

- 152 -

44

. Les cabinets médicaux et dentaires sont

41 Bulletin officiel du 10 juin 1959 ; 2500 :59–64.

42 Guide d’application du 17 novembre 1998 des textes réglementaires relatifs au marquage CE pour la mise sur le

marché et la mise en service des dispositifs médicaux fabriqués sur mesure. Texte de la Direction des hôpitaux, non paru

au Journal officiel.

43 Décret du 15 janvier 1996 (article R.5 212-1 a 23 du Code de la Santé publique) transposant les directives

européennes n° 90/385/CEE du 20 juin 1990 et n° 93/42/CEE du 14 juin 1993. Voir aussi l’article L.5 212-2 du

Code de la Santé publique.

44 Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des

personnes handicapées. Art. L. 111-7-3. – « Les établissements existants recevant du public doivent etre tels que toute

personne handicapée puisse y accéder, y circuler et y recevoir les informations qui y sont diffusées, dans les parties ouvertes au

public. L’information destinée au public doit etre diffusée par des moyens adaptés aux différents handicaps… Les

établissements recevant du public existants devront répondre a ces exigences dans un délai, fixé par décret en Conseil d’État,

qui pourra varier par type et catégorie d’établissement, sans excéder dix ans a compter de la publication de la loi… ».

La gestion du risque en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

bien concernés, puisque mentionnés dans le rapport d’une étude d’impact préparatoire a

l’élaboration des décrets d’application, réalisée par le Conseil général des ponts et chaussées.

Les exemples de dispositions réglementaires pourraient etre multipliés. Leur contenu

expose les praticiens au risque particulier de mise en cause de leur responsabilité pénale.

Conclusion

La loi du 4 mars 2002 a été une occasion perdue d’adopter un systeme d’indemnisation

des accidents médicaux qui fasse abstraction de la notion de faute. La crainte d’une

déresponsabilisation des professionnels était trop forte, alors meme que des moyens comme

les accréditations, l’acquisition et le développement d’une culture de la sécurité sur un mode

non punitif en auraient fixé les limites.

Aucun argument ne permet donc d’imaginer une baisse de la sinistralité en Stomatologie

et Chirurgie maxillo-faciale dans les années a venir. Au contraire, la judiciarisation des conflits

humains (qui touche tous les secteurs de la vie sociale), l’inflation des lois et des reglements,

en particulier dans le domaine de la sécurité, imposent au praticien non pas d’exercer

une médecine « défensive », mais d’accepter l’idée qu’un jour il sera acteur dans un contentieux

initié par un patient mécontent.

Gérer le risque médico-légal passe par l’acquisition d’une culture de ce risque, par un

suivi des nouveautés juridiques, par une formation continue de bonne qualité,

par une meilleure information du patient. Le temps que nécessitent ces actions n’est pas