LES TRAUMATISMES MAXILLO- FACIAUX

Les traumatismes maxillo-faciaux (TMF) sont fréquents dans le cadre de la traumatologie actuelle. Chez 9 543 patients (Autrichiens) victimes d’un traumatisme maxillo-facial, les accidents de sport (31%) et de « la vie de tous les jours » (38%) représentaient les principales étiologies.
Il s’agissait alors, le plus souvent, d’un traumatisme facial isolé (dentaire souvent) et simple. Les agressions (12%) et les accidents de la voie publique (12%) étaient plus fréquemment responsables de lésions multiples et graves. Les lésions faciales sont fonction de la nature et de l’intensité du traumatisme et les conséquences du traumatisme sont liées aux particularités anatomiques de cette région :

1) La face fait partie intégrante du complexe crânio-cervico-facial et l’atteinte d’un de ces éléments peut entraîner une atteinte des deux autres.

2) Il existe une proximité des voies aériennes supérieures et d’axes vasculaires importants (branches de l’artère carotide).

3) Aux lésions purement osseuses s’associent souvent des lésions cutanées et des parties molles sous jacentes risquant de léser les globes oculaires, le nerf facial ou le canal de Sténon.

Il faut distinguer les TMF mineurs (fracture simple de mandibule, fracture isolée du malaire) qui sont hors de notre propos, les TMF isolés graves (les disjonctions crânio- faciales, les fractures du complexe naso-ethmoïdien et les fractures de l’étage antérieur de la base du crâne) et les TMF dans le cadre d’un polytraumatisme où seuls les gestes de réanimation seront entrepris initialement.

2. APPRECIATION DE LA GRAVITE INITIALE:

La gravité des TMF est d’abord liée à la présence d’une détresse respiratoire avérée ou potentielle, d’une hémorragie abondante et/ou de lésions associées. Par ailleurs, elle doit également être considérée en fonction des conséquences fonctionnelles (et esthétiques) secondaires.

2.1. La détresse respiratoire :

Les TMF peuvent très rapidement compromettre le pronostic vital par leurs conséquences respiratoires. L’asphyxie aiguë par obstruction des voies aériennes est la première cause de mortalité à la phase initiale. La détresse respiratoire est d’origine multi-factorielles et peut être d’apparition retardée par rapport au traumatisme

2.2. L’hémorragie :

Le saignement est constant lors de TMF graves, en raison d’une vascularisation très riche de la face. Toutefois la constatation d’un choc hypovolémique reste rare et doit avant tout faire rechercher la présence de lésions hémorragiques associées (plaies du scalp, hémopéritoine…..). Les hémorragies faciales sont souvent négligées, pas toujours extériorisées (saignement se drainant dans l’estomac du patient) et la plupart du temps causées par des lésions des muqueuses. Des hémorragies massives peuvent survenir par atteinte d’artères maxillaires internes ou ethmoïdales, en se manifestant par un saignement continu de la bouche et du nez, infiltrant les tissus mous et donnant à la face l’aspect d’un « ballon de rugby ». Ces situations extrêmes, en l’absence de thérapeutiques spécifiques, sont responsables de décès

2.2. Les lésions associées :

2.2.1. Les lésions oculaires : les lésions oculaires sont particulièrement fréquentes lors des fractures de l’étage antérieur de la base du crâne mais souvent mineures, ne nécessitant pas de traitement particulier. La suspicion de plaie du globe oculaire ou decompression du nerf optique est, par contre, une urgence thérapeutique. Les principaux facteurs de risques d’une lésion oculaire relevant d’un geste chirurgical ont été identifiés : baisse initiale de l’acuité visuelle, diplopie, fractures comminutives du malaire ou du plancher orbitaire

2.2.2. Les lésions crâniennes et cervicales : L’atteinte du rachis cervical consécutive aux TMF semble plutôt rare (1 à 5%) mais doit toujours être suspectée. Un traumatisme crânien (même mineur) est toujours associé aux TMF graves. Les fractures de la base du crâne s’accompagnent dans plus de 80 % des cas d’une brèche dure-mèrienne, qui se manifeste par une rhinorrhée et un pneumocéphale (souvent spontanément réversibles). Les lésions carotidiennes non pénétrantes (dissection de l’artère) sont souvent méconnues.

2.2.3. Autres lésions : dans le cadre du polytraumatisme, toutes les associations lésionnelles sont possibles.

3. PRISE EN CHARGE D’UN TRAUMATISME MAXILLO-FACIAL GRAVE :

Elle doit s’effectuer dès la phase pré-hospitalière, par une équipe médicale rompue aux techniques de réanimation (SMURD). Le but est de prévenir et de traiter les complications potentiellement létales des TMF et de rechercher les éventuelles lésions associées qui nécessitent une prise en charge spécifique et précoce. Il faudra se garder d’une évaluation initiale rassurante et systématiquement effectuer un transport médicalisé pour les patients victimes de TMF graves même isolés (attention aux détresses vitales retardées).

3.1. Evaluation initiale : si le patient est conscient, le bilan des lésions faciales et extra-faciales peut être effectué rapidement (après pose d’un collier cervical):

- inspection des téguments, du visage (hématomes en lunette fortement

évocateur d’une fracture du massif facial), du cuir chevelu ;

- palpation des contours osseux, appréciation d’une mobilité anormale du maxillaire supérieur ;

- examen endo-buccal ;

- examen des cavités (orbitaires, nasales, oreilles) ;

-examen ophtalmologique succinct (acuité visuelle, oculo-motricité, réflexivité pupillaire) avant que l’ouverture palpébrale ne devienne impossible ;

- examen général commun à tout traumatisé grave.

Chez le patient inconscient, les gestes de réanimation sont prioritaires, après mise en place d’un collier cervical.

3.1. Prise en charge des voies aériennes : c’est la priorité essentielle. Le rétablissement rapide de la liberté des voies aériennes peut prévenir l’apparition d’une détresse respiratoire. Les gestes élémentaires doivent être entrepris : ablation des corps étrangers, aspirations du sang et des sécrétions, voire traction de la langue. S’il s’agit d’un traumatisme isolé, le patient sera installé en position demi-assise.

La décision d’une intubation trachéale s’impose devant un tableau de détresse respiratoire ou de coma. La gravité des lésions, même en l’absence de détresse ventilatoire initiale, peut parfois justifier d’une intubation trachéale « de sécurité » pour anticiper l’évolution de la tuméfaction des lésions et ses effets obstructifs sur les voies aériennes.

L’intubation oro-trachéale par laryngoscopie directe après une induction anesthésique à séquence rapide est la technique recommandée. L’intubation trachéale des patients victimes de TMF est réputée difficile en raison de la perte des repères anatomiques habituels et de l’accumulation de sang et de débris de tout genre dans la cavité buccale. Par ailleurs, la difficulté d’instaurer au préalable une préoxygénation au

masque et la condition d’ « estomac plein » de ces patients font que la marge de

sécurité en cas d’intubation difficile est très étroite. De fait, il faut pouvoir disposer de techniques alternatives soit à la laryngoscopie directe soit à l’intubation trachéale.

- L’intubation trachéale par voie rétrograde est une technique ancienne et décrite dans le cadre des TMF graves Toutefois son usage impose une expérience de l’opérateur.

- L’intubation trachéale au moyen d’un masque laryngé type Fastrach peut être proposée mais n’a pas été évaluée dans ce cadre.

- L’intubation sous fibroscope est souvent rendue difficile par la présence de sang dans le champ visuel.

- En cas d’intubation impossible, une solution transitoire d’oxygénation trachéale doit être proposée (masque laryngé, voire cricothyroïdotomie) en attendant la trachéotomie.

Il est utile de rappeler que la mise en place d’une sonde gastrique, une fois le patient intubé et ventilé, ne s’effectuera que par la voie orale.

3.2. Contrôle de l’hémorragie :

Les gestes d’hémostase doivent être entrepris précocement. La compression de zones hémorragiques, ou lors d’une épistaxis, le tamponnement nasal antérieur voire postérieur, au moyen de sondes adaptées, sont des gestes à réaliser dès la phase préhospitalière et/ou en salle de déchocage. Un saignement massif réfractaire à ces techniques simples d’hémostase doit conduire à la table d’artériographie pour permettre une éventuelle embolisation de la ou des artères responsables

3.3. Prévenir l’infection :

Bien que très vascularisée, la face présente des risques d’infection par les germes saprophytes des muqueuses des voies aériennes et de la cavité buccale. Quelques mesures simples doivent être prises :

- toilette, parage et recherche de corps étrangers

- protection antitétanique

- antibiothérapie prophylactique pendant 48 heures (amoxicilline-acide clavulanique en l’absence d’allergie) si fracture ouverte ou tamponnement postérieur.

La présence d’une brèche ostéo-méningée expose a un risque accru de méningite et justifie l’administration d’une antibioprophylaxie.

3.4. Bilan radiologique : il sera commun à celui de tout traumatisé grave.

La tomodensitométrie permet une analyse précise des lésions faciales et de stratifier les délais pour faire intervenir le chirurgien, une fois les problèmes vitaux éventuels réglés. Une plaie du globe oculaire, une compression du nerf optique, une plaie du nerf facial ou du canal de Stenon, une réimplantation des parties molles, des fractures ouvertes sont des urgences chirurgicales maxillo-faciales. L’éventuelle reconstruction de lésions osseuses se prévoit de manière différée (15 premiers jours). Il faudra prévoir un écho/doppler des vaisseaux du cou à la recherche d’une éventuelle dissection de l’artère carotide.

CONCLUSION : La prise en charge des TMF graves repose essentiellement sur la réanimation respiratoire. L’intubation trachéale de ces patients peut être rendue difficile par le type de lésions rencontrées. Les urgences chirurgicales sont rares mais doivent être connues. La chirurgie réparatrice est effectuée le plus souvent à distance du traumatisme. Les formes complexes de ces traumatismes doivent systématiquement faire rechercher des lésions extra- faciales associées.

Points essentiels à retenir :

- Les traumatismes maxillo-faciaux graves concernent les disjonctions crânio-faciales, les fractures du complexe naso-ethmoïdien et les fractures de l’étage antérieur de la base du crâne.

- Ces formes complexes peuvent entraîner des lésions associées, en particulier oculaires et neurologiques.

- La recherche d’autres lésions potentiellement graves doit être systématique.

- Les traumatismes maxillo-faciaux complexes , même isolés, peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

- La détresse respiratoire par obstruction des voies aériennes est la principale cause engageant le pronostic vital .

- L’intubation oro-trachéale avec induction à séquence rapide est la méthode de choix pour traiter une détresse respiratoire.

- L’hémorragie faciale réfractaire aux tamponnements antérieur et postérieur peut justifier le recours à une artériographie – embolisation.

- Les urgences chirurgicales maxillo-faciales lors d’un traumatisme maxillo-facial grave sont représentées par les plaies de la face, les fractures ouvertes, les atteintes oculaires graves.

Tableau 1 : Causes de détresse respiratoire lors des TMF

Gêne à l’ouverture de la bouche Trismus par fracture des condyles

Déplacement fracturaires

Obstruction des voies aériennes

Fragments d’os, de dents Sang ou vomissement Corps étrangers

Oedème et hématome des parties molles (retardés)

Atteinte laryngée

Coma neurologique

Lésions associées

Traumatisme médullaire

Traumatisme thoracique

Dr medic Karol Chami