Facteurs de risque en implantologie : quoi de neuf ?

. Certaines affections, traitements ou modifications physiologiques constituent des facteurs de risque en thérapeutique implantaire, entraînant des problèmes infectieux ou hémorragiques parfois graves pour le patient. . Les auteurs s’accordent sur la contre-indication de la pose d’implants dans certaines situations, alors qu’il y a controverse dans d’autres situations comme l’implantation après radiothérapie cervico-faciale ou après traitement aux bisphosphonates, en se justifiant par des essais cliniques qui montrent des taux de réussite acceptables à court et moyen termes. Cet article tente d’analyser les facteurs de risque en implantologie et la conduite à tenir pour assurer un traitement sans danger pour le patient. . La décision de poser des implants doit prendre en considération l’état général, l’état local ainsi que l’hygiène de vie des patients. Or, certaines maladies, certains traitements ou certaines modifications physiologiques rendent difficile voire impossible, toute chirurgie implantaire. Il est aujourd’hui difficile d’évaluer les facteurs de risque et de définir précisément les contre-indications de la chirurgie implantaire, les études cliniques étant souvent contradictoires. D’autre part,le lien de causalité entre les pathologies et l’échec implantaire ou encore entre la pose d’un implant et le déclenchement d’une pathologie ne peut être formellement établi vu l’habituelle association de plusieurs facteurs de prédisposition. Cet article présente les différentes modifications pathologiques et/ou physiologiques de l’état général des patients et la conduite à tenir dans certains cas afin de leur faire bénéficier d’une restauration prothétique supra-implantaire fonctionnelle et esthétique sans risque majeur. . Affections à risques infectieux Une affection est considérée à risque infectieux si la pose d’implants peut entraîner une infection locale ou à distance, induisant chez le patient un risque vital ou aboutissant à la non-ostéo-intégration de l’implant . . Endocardite infectieuse . D’après les recommandations de la Société de pathologie infectieuse, de l’Association dentaire française et de la Société française de cardiologie (2002),après révision de la conférence de consensus de mars 1992 pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse [2],ce groupe de travail divise les patients à risque d’endocardites infectieuses en 2 groupes (tableau 1). Il est admis actuellement que la pose d’implants dentaires est formellement contre-indiquée pour les patients des groupes A et B. . Insuffisance rénale chronique . Les complications postopératoires possibles sont multiples,parmi lesquelles on cite le risque infec¬tieux et hémorragique. Avant toute intervention chirurgicale implantaire ou autre, il faut [3] : - consulter le néphrologue et avoir son avis sur le plan de traitement implantaire envisagé ; . Tableau 1. Classification des cardiopathies selon le risque d’endocardite infectieuse . . - réaliser un bilan d’hémostase et une numération formule sanguine ; - restaurer une antibioprophylaxie ; - en cas d’hémodialyse, intervenir 12 heures avant, afin d’éviter l’effet de l’héparine. . Affections nécessitant une transplantation d’organe . La transplantation rénale ou cardiaque,par exemple, est accompagnée d’un traitement immu¬nosuppresseur au long cours qui élève le risque infectieux de nature virale,bactérienne ou fon¬gique chez ces patients. La règle générale est l’abstention avec l’utilisation des solutions prothé¬tiques conventionnelles . . Infection par le VIH stade Sida déclaré . Chez un patient atteint de Sida déclaré,la pose d’implants est généralement contre-indiquée.Par contre, elle ne l’est pas chez les séropositifs sans signe d’immunosuppression et efficacement traités. Pour ces patients,l’état général est considéré bon en particulier si les examens biologiques mon¬trent un taux de lymphocytes T4 supérieur à 200 cellules/mm3 ainsi qu’une charge virale indétec¬table [1]. La pose d’implants chez les malades présentant des signes d’immunosuppression est à discuter en fonction du rapport bénéfice/risque pour le patient. . Radiothérapie postcancéreuse . La radiothérapie associée ou non à la chimiothérapie et/ou à la chirurgie constitue aujourd’hui l’essentiel du traitement des cancers de la cavité buccale. Ce traitement n’est pas dépourvu d’effets secondaires aussi bien précoces que tardifs . Tableau 2. Effets secondaires de la radiothérapie. . Mais, aujourd’hui, peut-on poser des implants à des patients qui ont subi une radiothérapie cervico-faciale ? Est-on,à l’abri d’une ostéoradionécrose ? Les implants vont-ils bien s’ostéointégrer ? Avant d’essayer de répondre à ces questions, une coordination avec le radiothérapeute semble indispen¬sable afin de clarifier certains éléments, à savoir : - la localisation de la tumeur ; - la dose reçue par la tumeur ; - la date de la radiothérapie ; - l’irradiation ou non de la zone osseuse où vont être posés les implants et,si elle a été irradiée,la dose reçue. . Plusieurs publications décrivent des cas de patients ayant subi une irradiation cervico-faciale et qui ont été ensuite implantés en vue d’une restauration supra implantaire. Tous les auteurs s’accordent sur le fait que le pourcentage d’implants per¬dus chez les patients irradiés est supérieur à celui des patients non irradiés. Néanmoins, les résultats paraissent encourageants malgré, parfois,le manque de précision de cer¬taines études [5-8] (tableau 3). Tableau 3. Résultats des différents auteurs posant des implants en milieu irradiés. Diabète Le diabète est une affection largement répandue. Il augmente le risque d’altération de la cicatrisa¬tion et d’infections postopératoires. La conduite à tenir est la suivante : . - s’assurer que le diabète est contrôlé ; - prévenir le risque infectieux par une antibiopro¬phylaxie adaptée ; - éviter tout stress important qui augmente la pro¬duction d’adrénaline et de corticoïdes (hypergly¬cémiants) ; - utiliser des sutures non résorbables ; - en cas de doute, demander l’avis du médecin traitant . . Affections à risque hémorragique . Patients sous antiagrégants plaquettaires .. Les antiagrégants plaquettaires sont des médicaments utilisés dans la prévention primaire et secondaire des maladies thromboemboliques cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires. . Contrairement aux anticoagulants, ils ne s’opposent pas à la coagulation sanguine mais diminuent l’agrégation plaquettaire et, par conséquent, ren¬dent le sang plus fluide. Parmi les antiagrégants commercialisés on peut citer l’Aspirine® (Bayer Pharma) à dose modérée, le Plavix® (Sanofi Aventis) et le Ticlid® (Sanofi Synthelabo). Selon les recommandations de la Société française de médecine buccale et de chirurgie buccale pour la prise en charge des patients sous agents antipla¬quettaire en odontostomatologie (2005) [11], la poursuite du traitement par l’aspirine à faible dose (comprise entre 75 et 325 mg/j) ou par Plavix® ne contre-indique pas la chirurgie buccale, parodontale ou implantaire, le risque hémorra¬gique étant très faible par rapport au risque thromboembolique consécutif à l’arrêt du traite¬ment. La remise d’une fiche de conseils post-opératoires et le contrôle téléphonique au bout de 24 heures sont fortement recommandés. Pour les traitements à forte dose, le but n’étant plus la prévention du risque thromboembolique, l’arrêt de l’aspirine peut être envisagé 10 jours avant la chirurgie implantaire. . Patients sous anticoagulants (héparine et antivitamine K) Les anticoagulants sont des médicaments qui inhibent la coagulabilité naturelle du sang ; ce dernier garde ainsi sa viscosité. On distingue les anti-coagulants oraux du type antivitamine K (Sintrom® de Novartis Pharma et Previscan® de Procter & Gamble Pharmaceuticals) et les anticoagulants intraveineux du type héparine. Ces substances sont utilisées dans certaines formes d’infarctus,les phlébites,les embolies pulmonaires, les valves cardiaques artificielles et les cas de fibrillation cardiaque [12, 13]. Les patients seront suivis réguliè¬rement grâce à l’INR (international normalized ratio) qui doit se situer entre 2 et 3 (parfois, il doit être entre 3 et 4,5) afin d’éviter un surdosage ou un sous-dosage provoquant respectivement hémorragie ou thrombose.D’après les recommandations pour la prise en charge de patients sous traitement par antivitamine K (AVK) en chirurgie bucco-dentaire de la Société francophone demédecine buccale et chirurgie buccale en collaboration avec la Société française de cardiologie [14] (2006),la chirurgie implantaire peut se faire sans arrêt du traitement par AVK, sauf en cas de pose de plusieurs implants avec un INR dépassant 3. Un relais héparinique et une intervention en milieu hospitalier s’avèrent alors nécessaires. . Tableau 4. Procédures à respecter pour les patients sous AVK . . Patients hémophiles . L’hémophilie est une maladie héréditaire à transmission récessive.On distingue l’hémophilie A (déficit en facteur VIII) et l’hémophilie B (déficit en facteur IX).La sévérité de l’hémophilie dépend du taux du déficit en facteur de coagulation, et le traitemen repose sur l’injection du facteur de coa¬gulation déficitaire. Les hémophiles bénéficient aujourd’hui de molécules très efficaces qui sont le produit du génie génétique. . Tout acte chirurgical est possible chez un hémophile à condition qu’il soit réalisé dans un milieu hospitalier et qu’un suivi hématologique post-opératoire soit validé . Tableau 5. Recommandations avant, pendant et après la chirurgie chez les hémophiles et les patients sous anticoagulants. . 1. Gaze hémostatique résorbable. . Affections à risque métabolique . Maladie endocrine, hyperparathyroïdie L’hyperparathyroïdie est caractérisée par une pro¬duction augmentée d’hormone parathyroïdienne. Cette hormone intervient dans la régulation de la concentration de calcium extracellulaire et du métabolisme osseux. Dans sa forme sévère,l’hyper¬parathyroïdie provoque des pathologies rénales, intestinales et osseuses. Les os des maxillaires sont affectés. L’alvéolyse peut aboutir à l’édentement complet.Cette pathologie serait donc une contre-indication à la chirurgie implantaire. Pour les formes modérées de cette maladie, la chirurgie implantaire n’est pas contre-indiquée. L’indication doit être posée après analyse de la qualité osseuse. Le suivi des patients doit être régulier et strict . Maladies osseuses . C’est le cas de la maladie de Paget,de l’ostéoporose, de l’ostéogenèse imparfaite et de l’ostéomala¬cie. L’ostéoporose est la plus répandue de ces affections. Elle est caractérisée par une diminution généralisée de la masse minérale et la résorption osseuse domine la néoformation et la minéralisation. Cependant,elle ne contre-indique pas la chirurgie implantaire. Il convient d’évaluer avec pré¬cision la qualité osseus des futurs sites implantaires (tomographie dentaire) en particulier les trabéculations osseuses [20], puis d’adapter le forage osseux, la forme et l’état de surface de l’implant. . Contre-indications induites par un traitement . Corticoïdes à fortes doses . Les corticostéroïdes administrés au long cours sont associés à une altération de la cicatrisation et à un risque infectieux postopératoire augmenté. Cependant, aucune étude ne confirme ces risques en implantologie. D’ailleurs, les patients atteints du syndrome de Gougerot-Sjögren, traités par des corticoïdes et présentant de surcroît une xérosto¬mie, ont montré une ostéo-intégration des implants dentaire tout à fait satisfaisante [21, 22]. . Bisphosphonates . Récemment, de plus en plus d’articles sont publiés décrivant des cas d’ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités par les bisphosphonates tels que l’Aredia® (Novartis) ou le Zometa® (Novartis). Ces ostéonécroses sont spontanées ou provoquées par un acte chirurgical intrabuccal aussi minime soit-il (extraction dentaire simple par exemple). Du fait de leurs effets inhibiteurs de la résorption osseuse, les bisphosphonates sont utilisés pour le traitement de l’ostéoporose et la maladie de Paget. L’effet antiangiogénique est recher¬ché aussi pour le traitement de certaines formes de cancers comme les myélomes prolifératifs. En contrepartie,on assiste à des effets secondaires qui préoccupent de plus en plus les chirurgiens-dentistes et les chirurgiens maxillo-faciaux : des ostéo¬nécroses des maxillaires [23, 24]. Celles-ci sont très difficiles, voire impossibles, à traiter ;elles présentent un tableau clinique semblable à celui de l’ostéoradionécrose avec présence d’une ostéite et d’une ulcération muqueuse. L’examen radiologique montre des images d’ostéolyse (fig. 2) et des filaments d’Actinomyces sont fréquemment retrouvés lors de prélèvements bactériologiques. Garg (2006) suggère de ne pas poser d’implants ni de pratiquer de greffes osseuses chez des patients sous bisphophonates donnés sous forme intravei¬neuse ou orale depuis 3 ans ou plus [25, 26]. Une circulaire récente de l’AFSSAPS recommande aussi d’éviter la pose d’omplants quand l’administration de bisphosphonates est intraveineuse. En revanche, par voie orale, il y a des contreindications. . Chimiothérapie . Le risque d’infection et d’hémorragie est élevé lors de la chimiothérapie. La chirurgie implantaire est contre-indiquée au cours de la phase active de la chimiothérapie [17]. Un délai minimal de 6 mois après une chimiothérapie est recommandé pour intervenir au niveau implantaire. . Contre-indications d’ordre toxique . Tabac . Le tabac est considéré comme un facteur d’échec implantaire. Les gros fumeurs présentent un risque accru d’altération de la cicatrisation et du métabolisme osseux. Différentes études, répartissant les patient en groupes de fumeurs et de non-fumeurs, rapportent un taux d’échecs implantaires accru chez les patients fumeurs [11]. Les patients doivent être informés d’un risque d’échec légèrement supérieur à la normale.L’arrêt de la consom¬mation de tabac est bénéfique et améliorerait le taux de succès du traitement implantaire. L’état de surface des implant devrait permettre d’améliorer aussi les résultats chez les fumeurs. Cependant, la perte osseuse périimplantaire à moyen et long termes semble un peu plus importante chez les fumeurs que chez les nonfumeurs. . Alcool . L’alcoolisme peut entraîner une altération de la cicatrisation.Il peut être à l’origine d’une ostéopénie. Le degré d’intoxication doit être évalué avant la décision thérapeutique . . Drogue . La cocaïne, les amphétamines et les opiacés sont souvent accompagnés de bruxisme, de xérostomie, de polycaries et de maladies parodontales. Contre-indications d’origine physiologique . Âge . Les implants sont généralement contre-indiqués chez les jeunes patients avant que la croissance ne soit terminée, ce qui est estimé à 16 ans pour les filles et 17-18 ans pour les garçons.En revanche,il n’y aurait pas de limite d’âge supérieur [28].On évitera cependant les interventions longues et complexes chez le patient âgé. . Grossesse . Il est préférable de ne pas envisager de solution implantaire pendant la grossesse parce qu’elle nécessite l’usage de radiations ionisantes pour l’imagerie . . Conclusion . Après avoir évalué l’état de santé du patient,les conditions générales doivent être parfaitement étudiées avant d’entreprendre un traitement implantaire.En cas de doute, la décision de mener ce type de traitement doit être prise en collabora¬tion avec le médecin traitant et en fonction du rapport bénéfice/ risque pour le patient. . Il est important de rappeler qu’en plus de la solu¬tion implantaire, il existe d’autres solutions pour une restauration fonctionnelle et esthétique fiable,et que, en présence d’un risque aussi mini¬me soit-il,il faudrait opter pour les moyens clas¬siques. . Dr medic Karol Chami