Les infections sexuellement transmissibles (IST)

Les infections sexuellement transmissibles (IST) se  transmettent la plupart du temps lors d'un rapport sexuel. Il existe plus de trente bactéries, virus et parasites sexuellement transmissibles. Plusieurs, dont le VIH et la syphilis, se transmettent aussi de la mère à l'enfant pendant la grossesse et à l'accouchement, et par les transfusions sanguines et les greffes. Les agents pathogènes sexuellement transmissibles les plus courants sont d'origine bactérienne, virale ou parasitaire. Infections bactériennes courantes Neisseria gonorrhoeae (responsable de la gonorrhée ou de l'infection à gonocoque); Chlamydia trachomatis (responsable des infections à Chlamydia); Treponema pallidum (responsable de la syphilis); Haemophilus ducreyi (responsable du chancre mou); Klebsiella granulomatis (précédemment connu sous le nom de Calymmatobacterium granulomatis responsable du granulome inguinal ou donovanose). Infections virales courantes Virus de l'immunodéficience humaine (responsable du sida); Virus Herpes simplex type 2 (responsable de l'herpès génital); Papillomavirus humain (responsable de condylomes acuminés, certains sous-types pouvant entraîner un cancer du col de l'utérus); Virus de l'hépatite B (responsable de l'hépatite et, pour les cas chroniques, de cancers hépatiques); Cytomégalovirus (responsable d'inflammations de divers organes don't le cerveau, l'oeil et l'intestin). Organismes parasitaires Trichomonas vaginalis (responsable de la trichomonase vaginale); Candida albicans (responsable de la vulvo-vaginite chez la femme; de la balanoposthite chez l'homme). Un problème de santé publique Selon les estimations de l'OMS en 1999, on enregistre chaque année dans le monde 340 millions de nouveaux cas d'IST (syphilis, gonorrhée, chlamydiose et trichomonase. Ce sont là les données les plus récentes. Les nouvelles estimations jusqu'à 2005 seront publiées fin 2007. Dans les pays développés, les IST et leurs complications figurent parmi les cinq premiers motifs de consultation chez les adultes. Les infections associées aux IST peuvent entraîner des symptômes aigus, conduire à des infections chroniques et avoir à terme des conséquences graves - stérilité, grossesse extra-utérine, cancer du col de l'utérus et mort prématurée du nourrisson et de l'adulte. Prévention des complications graves chez les femmes Les IST sont la principale cause évitable de stérilité, en particulier chez les femmes. En l'absence de traitement, les chlamydioses entraînent une infection génitale haute symptomatique dans 10 à 40% des cas. Les lésions tubaires qui en résultent sont à l'origine de 30 à 40% des cas de stérilité. Le risque de grossesse extra-utérine est de 6 à 10 fois plus élevé chez les femmes qui ont déjà eu une infection génitale haute et de 40 à 50% des grossesses extra-utérines sont consécutives à une infection génitale haute. Une infection associée au papillomavirus humain peut conduire à un cancer de l'appareil génital, et en particulier du col de l'utérus. IST et issues défavorables de la grossesse Si elles ne sont pas traitées, les infections sexuellement transmissibles provoquent des infections congénitales et périnatales chez le nouveau-né, en particulier là où elles restent fréquentes. En l’absence de traitement, 25% des grossesses chez les femmes souffrant d’une syphilis précoce se soldent par une mortinaissance et 14% par la mort du nouveau né, soit une mortalité périnatale totale de 40% environ. En Afrique, par exemple, la prévalence de la syphilis chez les femmes enceintes est comprise entre 4 et 15%. Jusqu’à 35% des grossesses chez les femmes souffrant d’une gonococcie non traitée se soldent par une fausse couche ou un accouchement avant terme, et jusqu’à 10% par un décès périnatal. En l’absence de prophylaxie, 30 à 50% des nourrissons nés de mères ayant une gonorrhée non traitée et jusqu’à 30% de ceux nés de mères ayant une chlamydiose non traitée contractent une ophtalmie du nouveau né, qui peut conduire à la cécité; à l’échelle mondiale, entre 1000 et 4000 nouveau nés par an perdent la vue à cause de cette affection. IST et VIH En l'absence de traitement, une infection provoquant ou non une ulcération peut multiplier par dix le risque de contraction et de transmission de l'infection à VIH. Il est donc important de traiter immédiatement les IST pour réduire le risque d'infection à VIH. La lutte contre les IST joue un rôle important dans la prévention de l'infection à VIH chez les sujets très exposés ainsi que dans la population en général. Prévention des IST Le moyen le plus efficace d'éviter l'infection ou la transmission d'une infection sexuellement transmissible consiste à s'abstenir de tout rapport sexuel (oral, vaginal ou anal) ou à n'avoir des rapports sexuels que dans le cadre d'une relation monogame durable avec un partenaire sain. Utilisés de façon correcte et régulière, les préservatifs masculins en latex réduisent efficacement la transmission du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles, et notamment la gonorrhée, les infections à Chlamydia et la trichomonase. IST asymptomatiques Les infections sexuellement transmissibles sont souvent asymptomatiques. Jusqu'à 70% des femmes et une grande proportion des hommes atteints de gonococcie et/ou de chlamydiose peuvent être asymptomatiques. Symptomatiques ou asymptomatiques, ces infections peuvent entraîner de graves complications, comme indiqué ci-dessus. Syndromes des IST et prise en charge syndromique des patients Si les agents pathogènes responsables des IST sont nombreux, certains sont à l'origine de signes cliniques similaires ou qui se superposent (que la personne ou le soignant voit à l'examen) et de symptômes (que le patient ressent, comme une douleur ou une irritation). Certains de ces signes et symptômes sont aisément reconnaissables et réguliers, donnant ce que l'on appelle un syndrome qui signale la présence d'un ou de plusieurs agents pathogènes. Un écoulement urétral chez l'homme peut par exemple être dû à une gonorrhée, ou à Chlamydia, ou aux deux simultanément. Les principaux syndromes des IST les plus courantes sont les suivants: Écoulement urétral; Ulcères génitaux; Oedème inguinal (bubon, tuméfaction de l'aine); Tuméfaction du scrotum; Pertes vaginales; Douleur abdominale basse; Infections ophtalmiques du nouveau-né (conjonctivite du nouveau-né). Le diagnostic des IST repose d'ordinaire sur des examens de laboratoire. Souvent, cependant, ces examens ne sont pas disponibles ou coutent trop cher. Depuis 1990, l'OMS recommande une approche syndromique du diagnostic et du traitement des IST chez les patients qui présentent des signes et des symptômes régulièrement observés de certaines IST. L'approche syndromique est une méthode scientifique permettant un traitement accessible et immédiat, qui est efficace. Utilisant des tableaux pour orienter le diagnostic et le traitement, elle est plus précise qu'un diagnostic reposant uniquement sur l'appréciation clinique, même entre des mains expérimentées, et plus économiquement efficace pour certains syndromes que des examens de laboratoire. Toutefois, cette approche est peu spécifique pour les pertes vaginales dans le cas de la gonorrhée et de Chlamydia et le traitement de toutes les femmes présentant des pertes vaginales pour des infections du col de l'utérus (comme si les pertes étaient imputables à une transmission sexuelle) a entraîné des niveaux inacceptables de sur-traitement dans certains contextes. Les femmes présentant des pertes vaginales anormales devraient être traitées principalement pour des infections vaginales, et le traitement de la gonorrhée et de la chlamydiose seulement inclus en fonction de la prévalence de ces agents pathogènes ou du risque de ces infections. Les micro-organismes responsables d'un syndrome particulier doivent être définis localement et les tableaux adaptés en conséquence. Un suivi régulier des micro-organismes responsables de chaque syndrome devrait en outre être conduit régulièrement pour valider les recommandations thérapeutiques. Stratégie mondiale de lutte contre les IST La lutte contre les IST demeure prioritaire pour l'OMS. L'Assemblée mondiale de la santé a approuvé la stratégie mondiale de lutte contre les IST en mai 2006, par laquelle tous les pays sont instamment invités à combattre la transmission des IST moyennant certaines interventions, dont les suivantes: 1.          Prévention fondée sur la promotion d'un comportement sexuel favorable à la santé; 2.          Accès général à des préservatifs de qualité d'un prix abordable; 3.          Promotion d'un recours précoce aux services de santé par les sujets présentant des IST et leurs partenaires; 4.          Inclusion du traitement des IST dans les services de santé de base; 5.          Services spécifiques pour les personnes ayant des rapports sexuels à haut risque fréquents ou non planifiés - professionnels du sexe, adolescents, chauffeurs routiers, personnel militaire, toxicomanes et prisonniers; 6.          Traitement approprié des IST, utilisation de médicaments adéquats et efficaces, traitement des partenaires sexuels, éducation et avis; 7.          Dépistage des patients cliniquement asymptomatiques, le cas échéant; (syphilis, Chlamydia); 8.          Conseil et dépistage volontaire de l'infection à VIH; 9.          Prévention et traitement de la syphilis congénitale et de la conjonctivite du nouveau-né; et 10.      Participation de tous les acteurs concernés, notamment ceux du secteur privé et de la communauté, à la prévention et au traitement des IST.