Toxicomanes, manifestations bucco-dentaires, particularités thérapeutiques.

L'impact de la toxicomanie sur la santé est lourd. Chaque substance a des conséquences qui lui sont propres mais des complications communes existent aussi. Il en est de même pour les manifestations bucco-dentaires. des  principes de base, en terme d'interrogatoire, d'examen et de prescription, sont à respecter dans la relation avec le patient toxicomane. Certaines précautions seront nécessaires dans la gestion de la douleur, du risque hémorragique ou du risque infectieux local ou focal. Le praticien devra connaître le parcours du patient toxicomane et savoir au besoin l'orienter vers les structures appropriées. Avec toutes ces précautions, un travail d'équipe et un peu de tolérance, la prise en charge des patients toxicomanes au cabinet devrait être améliorée. La toxicomanie est un fléau qui ne connaît aucune

frontière qu’elle soit géographique, sociale ou

d’âge, bien entendu, n’est pas épargnée.

Etant donné l’ampleur de ce phénomène tout praticien

peut être amené à rencontrer un patient toxicomane

ou présentant des antécédents de toxicomanie.

Pour une prise en charge efficiente, il est important de

connaître les principales complications bucco-dentaires

associées à ce problème ainsi que certaines particularités

thérapeutiques.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) préfère à

toxicomanie le terme de pharmacodépendance, qu’elle

définit comme étant un " état psychique et quelquefois

également physique résultant de l’interaction entre un

organisme vivant et une drogue. Cette interaction se

caractérise par des modifications du comportement et

par d’autres réactions qui engagent toujours fortement

l’usager à prendre la drogue de façon continue ou périodique

afin de retrouver les effets psychiques et, quelquefois,

d’éviter le malaise de la privation. Cet état

peut s’accompagner ou non de tolérance ". Et elle précise

qu’ " un même individu peut être dépendant de plusieurs

drogues

La toxicomanie ne se caractérise pas par la substance

absorbée mais par la dépendance qu’elle entraîne et

donc plus généralement par le comportement de l’individu

à son égard. Il devient évident alors aisément qu’il

s’agit d’un problème très vaste car les produits susceptibles

d’engendrer ces modifications de comportement

sont très nombreux. A priori, il s'agit de prime abord

des drogues illicites mais ce problème concerne également

l’emploi de substances plus répandues comme certains

médicaments, le tabac, l’alcool.

Ce travail se limite à évoquer la toxicomanie liée à l’usage

de substances illicites et plus particulièrement à la

cocaïne, l’héroïne, le cannabis et l’ecstasy qui sont

aujourd’hui les principaux produits rencontrés.

La substance la plus

fréquemment rencontrée est le cannabis, vient ensuite

l’héroïne

Cependant il est important de noter que la

dépendance à une seule substance est rare ; le toxicomane

est en fait souvent poly-dépendant et associe

volontiers une substance à une autre afin d’en limiter

les effets négatifs en particulier lors de la phase de

" descente " qui suit la prise ou lors des premiers signes

de manque

Il s’agit plus généralement d’un homme. Toutes

les tranches d’âge peuvent être concernées même si on

peut estimer la moyenne d’âge à 27

Il n’existe pas de personnalité type des individus

toxicomanes. La toxicomanie peut en effet être considérée

comme un comportement symptomatique d’un

dysfonctionnement de la personnalité, quelle qu’elle

soit Cependant divers points

communs apparaissent au cours du développement de la

toxicomanie :

• l’incapacité à différer ; le toxicomane veut tout et

tout de suite. Cela aura une incidence dans notre pratique

en particulier dans la gestion de rendez-vous, le

plan de traitement et l’organisation d’une séance de

soins,

• la manipulation qui n’est pas forcément tentée de

manière consciente mais face à laquelle tout praticien

doit rester vigilant,

• l’impulsivité,

• la désaffection du corps en général et de la sphère

oro - faciale en partiulier. Ceci aura une grande

influence dans la prise en charge odontologique

compte tenu de la difficulté à obtenir les deux facteurs

essentiels de la réussite de thérapeutiques que

sont la motivation et l’hygiène.

De nombreuses substances, toutes psychotropes

et engendrant chacune des manifestations spécifiques

peuvent être responsables de toxicomanies

Nous évoquerons les principales : la cocaïne,

l’héroïne, le cannabis et l’ecstasy.

Elle fait partie des psycho-analeptiques ce qui

signifie qu’elle possède des propriétés excitantes sur

l’activité cérébrale. En Europe elle fut d’abord utilisée à

des fins médicales notamment en anesthésiologie puis

dans le traitement de l’alcoolisme et du morphinisme.

Par la suite son usage fut détourné et à l’heure actuelle

Il n'est pas possible de parler de la cocaïne sans

parler du sulfate de cocaïne plus connu sous le nom de

" crack ". Il est fabriqué à partir de cocaïne non raffinée

à laquelle on ajoute de l’ammoniaque ou du bicarbonate

de sodium. Il est apparu  en 1989 et

depuis, son usage n’a cessé de croître, renforcé par son

accessibilité et son coût relativement faible.

Inhalé, son action est donc extrêmement rapide,

plus rapide que celle de la cocaïne IV car il passe directement

dans le circuit artériel au niveau du poumon. Si

l’effet est quasi immédiat, il est également très bref, ce

qui pousse le sujet à recommencer tout de suite sous

peine d’une chute psychologiquement difficile pouvant

s’accompagner de violences et d’irritabilité. Ceci entraîne

une dépendance très forte et quasi instantanée ; il

est dit du crack que si "on commence, on ne peut pas

s’arrêter".

Parmi les manifestations liées à l'absorption de

cocaïne, il faut noter principalement :

d’un point de vue général :

• une action sympathomimétique entraînant notamment

une vasoconstriction puissante et pouvant être

à l’origine par exemple d’infarctus du myocarde,

de dépression respiratoire sévère ou encore

d’hémorragies méningées

• une insuffisance rénale,

• des troubles de l’agrégation plaquettaire avec la

formation de micro agrégats,

• des complications pulmonaires,

• des hallucinations visuelles, auditives et cutanées

d’un point de vue local, odonto-stomatologique

• des abrasions cervicales, qui peuvent être liées à

l’action de la cocaïne en elle-même notamment

quand elle est appliquée directement sur les tissus

minéralisés particulièrement

avec le crack

ou qui peuvent apparaître à la suite de brossages

intempestifs très vigoureux Ces derniers

sont décrits fréquemment lors des situations de

manque ou lors des hallucinations sensorielles à

type de fourmillement,

• des lacérations gingivales également secondaires à

ces brossages intempestifs

• des troubles occlusaux compre na nt de s

Dysfonctionnements Temporo-Mandibulaires (DTM),

• des lésions de la muqueuse nasale allant de la simple

irritation jusqu’à l’ulcération voire même la perforation

• et des troubles de l’innervation à type de paresthésie,

d’hypo-esthésie et de troubles moteurs

Elle fait partie des psycholeptiques, ce qui signifie

qu’elle déprime l’activité cérébrale. Synthétisée en

1874 à partir de la morphine, elle fut utilisée à des fins

médicales en pneumologie, ainsi que contre l’insomnie

et la douleur. Comme pour la cocaïne son usage fut par

la suite détourné et ses dangers apparurent, conduisant

à son interdiction en 1963.

Les complications générales spécifiquement liées

à cette molécule sont globalement moins dangereuses

que celle de la cocaïne, exceptées celles consécutives

aux conditions d’injection ou à une overdose. En effet

il est par exemple décrit une constipation, une anorexie,

une hypotension orthostatique ou encore des

dépressions respiratoires aiguës.

Sa dangerosité ne vient donc pas de ses effets

physiologiques mais principalement des problèmes collatéraux

qu’elle induit : son mode d’administration

essentiellement par voie intra-veineuse, son prix et les

moyens de son obtention et la déchéance à laquelle

tout cela conduit.

Les manifestations bucco-dentaires dues à l’héroïne

sont moins nombreuses et moins spécifiques que

pour la cocaïne Il faut cependant remarquer,

une fréquence encore plus importante chez les

héroïnomanes que chez les autres toxicomanes de problèmes

parodontaux. Ce phénomène semblerait être lié

à l’immuno-dépression qu’engendrerait cette substance.

De plus des thrombocytopénies, probablement d'origine

allergique, due à la quinine souvent mélangée à l'héroïne,

ont également pu être observées chez ces patients

En outre, un bruxisme et des DTM sont fréquemment

retrouvés.

Néanmoins il existe une lésion typique fréquemment

rencontrée chez l’héroïnomane : il s’agit d’une

lésion carieuse en forme de croissant siégeant sur tout

ou partie des faces vestibulaires ou linguales et palatines

des dents, de couleur presque noire, dure et indolore

Débutant en zone juxta-gingivale, elle peut

s’étendre très rapidement tout autour de la dent générant

ainsi un risque important de fracture

COCAINE

abrasions

bruxisme

ulcérations gingivales

• risque de saignement

• lésions nasales

• troubles de l’innervation

HEROINE •

caries serpigineuses du collet

• risque de saignement

• bruxisme

CANABIS

• gingivites, stomatites

MARIJUANA

• hyperplasie gingivale

• troubles sensoriels

• facteur de risque de cancers buccaux

• ECSTASY

• bruxisme

• douleur faciale inexpliquée

.  HYPOSCIALIE

. CARIES MULTIPLES

PROBLEMES PARODONTAUX

Enfin un autre problème se pose concernant les

héroïnomanes suivant un traitement de substitution par

la méthadone. En effet, absorbée sous forme d’un sirop

sucré, elle peut être à l’origine de nombreuses lésions

carieuses et en particuliers des caries du collet

Il appartient aux psychodysleptiques c’est à dire

aux substances qui provoquent des troubles mentaux et

plus spécifiquement aux hallucinogènes.

Son usage est ancestral mais son principe actif,

le delta 9 tétra hydrocannabinol ou THC, n’a été découvert

qu’en 1964. Actuellement les produits rencontrés

sont de plus en plus concentrés en THC.

Les complications générales connues sont multiples

: on retrouve entre autres des troubles délirants

(psychose cannabique) ou psychotiques (schizophrénie),

l’apparition de schizophrénie, des troubles cognitifs,

l’apparition d’un état d’indifférence, ou encore des

troubles pulmonaires. Il existe également un risque

majoré d’apparition de cancers des voies aéro-digestives

supérieures (VADS). Compte tenu du peu de recul clinique

en terme de consommation élevée et régulière,

des recherches sont en cours sur d’éventuels troubles

h épatiques, endocriniens

Peuvent apparaître

• des gingivites et des stomatites très inflammatoires

Le risque majeur réside dans le lien étroit qui

existe entre le cannabis et la survenue de cancers des

VADS. En effet cette substance, et en particulier sa

fumée, serait 3 à 5 fois plus irritante et cancérigène que

celle du tabac

Comme son nom l’indique c’est une amphétamine

; elle fait donc partie des substances psycho-analeptiques.

Synthétisée en 1912, elle n’obtint jamais d’autorisation

de mise sur le marché. Elle fit son apparition

en France dans les années 80 et depuis, son usage ne

cesse de se développer.

Les manifestations générales liées à son absorption

sont également nombreuses. A titre d'exemple,

sont cités : une hyperthermie, des crises d’angoisses,

des contractures musculaires, des convulsions ou encore

des hépatites ou des troubles

Du point de vue oro-facial sont notamment:

• gingival hyperplasias

• des douleurs musculaires et

• un bruxisme

• des douleurs faciales idiopathiques,

• un trismus.

Au niveau de l’état général :

• des complications liées à une prise d’alcool associée,

parmi lesquelles sont retrouvés des troubles

hépatiques, des troubles de la coagulation ou encore

un déficit immunitaire,

• des manifestations consécutives à un tabagisme,

comportement fréquemment associé, comme par

exemple des troubles cardio-vasculaires, des atteintes

respiratoires ou l’existence d’un risque majeur

d’apparition de cancers des VADS,

• des troubles liés aux conditions de vie, c'est à dire

des complications dues à la malnutrition comme les

troubles immunitaires ou les troubles de l’image

corporelle, mais aussi des problèmes dus au manque

d’hygiène, à la promiscuité ou à l’insalubrité de certains

lieux de vie,

• des complications psychiatriques même s’il est difficile

de différencier, dans le cadre de la toxicomanie,

la cause de la conséquence,

• des complications infectieuses engendrées par la

prise par voie IV ; celles-ci sont très nombreuses et

de localisation variable

. En effet on a pu observer des complication s

hépatiques, pulmonaires, osseuses, rénales, des

troubles affectant le système nerveux, des infections

par le virus du SIDA ou encore des atteintes

cardiaques.

Au niveau de la sphère oro-faciale il existe aussi

des manifestations communes. En effet chez la grande

majorité des patients toxicomanes, un nombre très

élevé de lésions carieuses ainsi que des problèmes parodontaux

sévères sont remarqués. Ce phénomène semble

principalement du à un manque d’hygiène, au peu d’intérêt

qu’accordent ces patients pour la cavité buccale,

aux troubles alimentaires qu’ils soient quantitatifs ou

qualitatifs et à leur terrain souvent immuno-déprimé.

Pour ces mêmes raisons sont également fréquemment

rencontrées des candidoses.

D’autre part il existe des manifestations locales

liées à la prise de tabac, telles que des chéilites ou des

kératoses.

conséquences sur la fonction salivaire tant au niveau du

flux que du pH ou de la qualité de la salive.

L’hyposcialie consécutive

s'accompagne

du cortège de complications, en terme de

modification de la flore, d'augmentation du risque

carieux ou encore d'apparition de candidoses.

Compte tenu des éléments décrits ci-dessus et

des interférences avec les thérapeutiques odonto-stomatologiques,

la conduite à tenir présentera certaines

spécificités.

• avant tout traitement, un bilan de santé général est

indispensable,

• l’interrogatoire devra également préciser les substances

absorbées, leur quantité et surtout le

moment et le mode de prise et en particulier de la

dernière prise,

• les séances devront si possible être programmées à

distance de la prise des toxiques,

• le plan de traitement proposé devra être simple,

adapté à la demande de la personne, et inclure des

séances courtes ; le praticien pourra à cette occasion

insister sur l’importance de l’hygiène et du

suivi dans la réussite de la prise en charge,

• il essaiera également de prendre en compte les particularités

du comportement de ces patients. Il

devra par exemple savoir prendre en charge leur très

grande anxiété mais aussi rester vigilant face aux

éventuelles tentatives de manipulation et savoir

montrer l’importance du respect des règles,

• il semble également essentiel que le praticien garde

à l’esprit les principaux risques généraux, et les précautions

qu’ils imposent. C’est notamment le cas :

- du risque de prolèmes cardio - vasculaires

imprévisibles chez le cocaïnomane,

- de la majoration du risque infectieux pour les

patients souffrant d’immuno-dépression sévère,

- du risque d’apparition de cancers des VADS,

- du risque d’endocardite infectieuse (EI).

Concernant les problèmes cardiaques

le toxicomane peut être la cible d’endocardites suraiguës

touchant le coeur droit, soit sur coeur sain, soit

sur des tricuspides préalablement lésées par le bombardement

de molécules injectées ou inhalées

Les germes, le plus souvent

le staphylocoque doré, viennent coloniser les amas

fibrino-plaquettaires déposés sur les micro-lésions. Des

em bolies septiques, parties de la tricuspide, sont

responsables d'infiltrats pulmonaires rapidement excavés.

Une valve tricuspide lésée représente un risque de

greffe bactérienne à l'occasion d'un acte bucco-dentaire

sanglant, du simple détartrage à l'extraction et, par

voie de conséquence, imposerait de fait une conduite

préventive radicale de type prévention de la maladie de

Jacoud-Osler. Il n'existe pas à notre connaissance

aujourd'hui de consensus définissant un protocole chez

le toxicomane consommant par voie parentérale. Nous

ne savons pas si une valve tricuspide lésée cicatrise

après arrêt de la consommation de drogue par voie IV

ou nasale, ni à quel délais ce nouvel état serait obtenu.

Pour notre part nous pensons qu’il est préférable

de limiter notre approche thérapeutique à la simple

antibio-prophylaxie pour les actes sanglants (proposition

suggérée entre autre par l’existence d’endocardite

à Streptocoque Mutans), et une surveillance des sites à

potentiel infectieux. Bien entendu, en cas d’antécédents

d’EI, le protocole consensuel s’applique.

Concernant l’anesthésie locale ou loco-régionale

une des phases les plus délicates de la

prise en charge de ces patients, de nombreux problèmes

En effet il a été

remarqué une efficacité diminuée ; cette baisse semble

pouvoir être minorée par une bonne prépara t io n

psychologique et par l’augmentation des doses injectées.

Cependant cette augmentation devra se faire avec

précaution car elle est souvent limitée par la qualité de

la fonction hépatique fréquemment perturbée chez ces

patients.

Généralités •

Bilan de la santé générale indispensable avant tout traitement

• Plan de traitement simple avec des séances courtes

• Programmation des séances à distances de la prise de toxiques

• Intérêt particulier à apporter sur la motivation et l’hygiène

• Vigilance face aux risques liés au tabac

• Prise en charge de leur grande anxiété

Principaux risques généraux •

Risque de problèmes cardio-vasculaires imprévisibles chez le cocaïnomane

• Risque d’endocardite infectieuse chez les toxicomanes IV

• Risque infectieux chez les patients souffrant d’immuno-dépression sévère

• (thrombophlébite, septicémie…)

Anesthésie •

Pas d’anesthésie au cabinet si traitement à base de clonidine

• ou de lévomépromazine

• Eviter les prémédications sédatives, préférer une préparation psychologique

• Vigilance face aux allergies, notamment aux esters chez le cocaïnomane, de

• manière générale éviter les anesthésiques de type esters comme la procaïne

• Choix des molécules par rapport à la qualité de la fonction hépatique,

• éviter les amides en cas de maladies graves du foie sauf l’Articaïne

• Limitation de l’usage des vasoconstricteurs

• Molécule de choix : articaïne, amide, sans vasoconstricteurs avec une bonne

• tolérance hépatique

• Réalisation de l’anesthésie à distance de la prise de substances :

- cocaïne : délai de 6 à 24 heures

- cannabis : délai d’une semaine si emploi de vasoconstricteurs

Soins •

Soins simples et courts

• Préférer l’utilisation de l’amalgame ou de CVI à celle du composite

• Préférer la réalisation de couronnes provisoires à celle de très gros amalgames

• Vigilance face aux risques infectieux post-opératoires

Actes invasifs •

Bilan de l’hémostase préalable

• Prévention du risque infectieux per- et post-opératoire

• Préparation psychologique indispensable

Prescriptions •

Rigueur dans la rédaction de l’ordonnance avec notamment la posologie

• et la durée de traitement en lettres

• Attention à la présence d’éventuelles altérations de la fonction rénale

• ou hépatique

• Antalgiques de niveau I généralement suffisants mais avec majoration

• des doses

• Vigilance face au pouvoir de manipulation

L’essentiel à retenir sur la prise en charge bucco-dentaire du patient toxicomane.

D’autre part il faut savoir que le risque d’apparition

d’effets secondaires est plus important. Si ces

effets se produisent, il apparaîtront de manière plus

précoce

Le choix de la molécule anesthésique est délicat.

Effectivement, de manière générale il est recommandé

d’éviter les molécules de type ester telle la procaïne à

cause des fréquentes allergies, particulièrement chez le

cocaïnomane. Mais d’un autre côté la vigilance s’impose

quant à l’utilisation de molécule de type amide à

cause d’éventuels problèmes hépatiques. Elles sont en

effet toutes contre-indiquées en cas de maladies graves

du fo ie à l’exception de l’articaïne

Cette dernière semble donc être la molécule de choix.

L’usage des vasoconstricteurs devra être

Par ailleurs l’anesthésie devra être réalisée à distance

de la prise de substance. En cas d'emploi de vasoconstricteurs,

il est préférable d'attendre de 6 à 24 heures

pour la cocaïne et une semaine pour le cannabis.

Il est également souhaitable de préférer une

bonne préparation psychologique à une prémédication

sédative L’aspect psychologique sera aussi

très important lors de l’anesthésie chez un ancien toxicomane

par voie intraveineuse En

effet celui-ci a souvent gardé une image très forte de la

seringue qui est en quelque sorte le symbole du passé

et son utilisation peut être perturbatrice.

Enfin il faut savoir qu’il est contre-indiqué de

pratiquer une anesthésie locale au cabinet dentaire sur

des patients sous traitement à base de clonidine

(Catapressan®) ou de lévomépromazine (Nozinan®).

Des précautions doivent également être prises

lors des soins. Ceux-ci devront être simples et de courte

durée si possible. L’utilisation de l’amalgame ou de

Ciment Verre Ionomère (CVI) sera préférée à celle du

composite. De même il serait souhaitable de réaliser des

couronnes provisoires plutôt que de très gros amalgames

Enfin une vigilance particulière

devra être accordée aux risques infectieux post-opératoires.

In addition, it should be known that there is a

La réalisation d’actes invasifs quant à elle nécessite

au préalable une préparation psychologique ainsi

qu’un bilan systématique de l’hémostase (INR, TS, NP).

Notre conduite sera adaptée en fonction de ces résultats.

Une prévention du risque infectieux per- et postopératoires

y sera associée

Une attention particulière doit être apportée aux

prescriptions L’ordonnance devra être rédigée

avec rigueur, la posologie et la durée de traitement

seront inscrites en toutes lettres. Le praticien devra

garder à l’esprit le pouvoir de manipulation dont peuvent

faire preuve ces patients. Par principe il évitera

donc de prescrire tout produit demandé ou suggéré.

Bien entendu il devra tenir compte de la présence éventuelle

d’altération de la fonction hépatique ou rénale.

Dans le cadre de la gestion de la douleur, avant toute

prescription, le praticien insistera sur l’importance du

soin pour la diminuer. Si un antalgique est nécessaire

les molécules de niveau I sont généralement suffisantes

mais leur posologie doit être augmentée

Ceci est également vrai pour les toxicomanes sevrés

depuis moins de sept mois. Il est admis que le système

endorphinique sera à nouveau compétent au delà de ce

délais. Pour les cas où des molécules de niveau II

seraient nécessaires, le dextropropoxyphène sera préfèréré

à la codéine, fréquemment détourné de son usage.

Il faudra éviter de toujours le prescrire seul, pour limiter

les détournements. Le Di-antalvic®, associé au paracétamol,

ou le Propofan®, associé au paracétamol et à

la caféine seront, par exemple, choisis. Pour les patients

sous traitement de substitution à base de méthadone

ou de Subutex®, l’usage de la codéine et du dextropropoxyphène

est à proscrire compte tenu des risques, soit

d’inefficacité, soit de déclenchement d’un syndrome de

manque (Subutex®). Les molécules de niveau II seront

également à éviter pour les patients suivant un programme

d’auto support du type Narcotiques Anonymes.

Il est important de préciser que la prise en charge bucco-dentaire devra, dès que possible, s’inscrire au

sein d’une prise en charge globale dans l’intérêt du patient comme dans celui du praticien. Celle-ci peut se faire

chez des médecins généralistes mais aussi en structure spécialisée comme les Centres Spécialisés de Soins aux

Toxicomanes (CSST), en structure hospitalière. Ces structures sont également ouvertes aux praticiens. En effet les

soins auprès de personnes dépendantes amènent souvent beaucoup d’interrogations et les patients peuvent y

trouver une écoute et de nombreuses informations. De même ils ont à leur disposition

Dr Karol Chami